Tata Cara Membuat Laporan Pendahuluan & Laporan Kasus

“Proses Keperawatan”

I. LAPORAN PENDAHULUAN
Terdiri dari :
1. DEFINISI / PENGERTIAN
2. ETIOLOGI / PENYEBAB
3. MANIFESTASI KLINIS / TANDA DAN GEJALA
4. PATOFISIOLOGI / POHON MASALAH PENYAKIT / WOC (WAVE OF
CAUTION)
Pengertian patofisiologi/ definisi patofisiologi. Patofisiologi adalah ilmu
yangmempelajari gangguan fungsi pada organisme yang sakit meliputi asal
penyakit ,permulaan perjalanan dan akibat. Penyakit adalah suatu kondisi
abnormal yangmenyebabkan hilangnya kondisi normal yang sehat. Ditandai
oleh tanda dangejala, perubahan secara spesifik oleh gambaran yang jelas
morfologi dan fungsidsb.
5. MIND MAPPING
6. PEMERIKSAAN FISIK
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. PENATALAKSANAAN UMUM
9. ASUHAN KEPERAWATAN (MINIMAL 3 DIAGNOSA )
10. EVIDENCE-BASED NURSING
11. DISCHARGE PLANNING
12. DAFTAR PUSTAKA

II. LAPORAN KASUS

Terdiri Dari :
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas Diri Klien Nama

:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja : No
RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

Penanggung Jawab Klien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Genogram Keluarga ( Tiga Generasi )

5. Diagnosa Medik pada saat MRS

Pemeriksaan :
Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : mmHg
b. Nadi : kali permenit
c. Suhu : 0C
d. Respirasi : kali per menit

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

rogten :
 Pemeriksaan laborat :

Program therapy
O2 :
Posisi tidur :
Infus :
Injeksi :
Obat Makan :

III. Pengkajiaan saat ini

IV. Analisa Data
V. Diagnosa Keperawatan
VI. Intervensi Keperawatan
VII. Implementasi Keperawatan
VIII. Evaluasi Keperawatan : Lama Pengkajian Tiga (3) Hari
IX. Dokumentasi : Edukasi : 1. Buat SAP 2. Leaflet
X. Jurnal Ter-Uptodead terkait kasus minimal 3 jurnal “KEPERAWATAN”

Koordinator KMB – II

( Elyani Sembiring, S.Kep.,Ners.,M.Kep)