ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM .......................... PADA ……..

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...................................... DI RUANG ................... RSUD TUGUREJO

SEMARANG

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Biodata pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Komunikasi yang dipakai :
Tanggal pengkajian :
Diagnose medis :
Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
a. Faktor sosial ekonomi dan budaya

b. Faktor lingkungan

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
 b. Keluhan utama

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

3. Pola kesehatan fungsional Gordon

1. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat

2. Pola nutrisi-metabolik

3. Pola eliminasi

4. Pola aktivitas dan latihan

5. Pola tidur dan istirahat

 6. Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

7. Pola persepsi-konsep diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

9. Pola seksual-reproduksi

10.Pola koping dan toleransi stress

11.Pola nilai dan keyakinan

4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum

b. Vital sign
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
Tekanan darah :
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher

2) Mata dan telinga

3) Hidung

4) Mulut dan tenggorokan

5) Kulit

6) Dada/jantung/paru

7) Perut

8) Genitalia

9) Ektremitas

10)Persarafan
 5. Prosedur diagnostik dan laboratorium
Prosedur Diagnostik/ Tanggal Indikasi & Hasil Nilai Analisa
laboratorium Pemeriksaan Tujuan Normal
B. Analisa Data

Data Masalah Etiologi Paraf

 C. Diagnosa Keperawatan

D. Rencana Keperawatan
Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Paraf
 E. Implementasi
Tgl/Hari/Jam No. dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
 1. Medical management
a. IVF, O2 therapy
Medical Tgl Terapi Penjelasan Scr Umum Indikasi dan Tujuan Respon Pasien
Management
 b. Obat-obatan
Nama Obat Tgl Cara, Dosis, Frekuensi Respon Pasien
Terapi
 F. Evaluasi

Tgl/Hari/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Pasien Paraf

G. REFERENSI/DAFTAR PUSTAKA