ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM....................................... PADA ............ DENGAN DIAGNOSA

MEDIS........................................ DI RUANG.................................
RSUD KRATON

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Pekerjaan :
Sex : Pendidikan :
Tempat/tgl lahir : Diagnosa :
Agama : Jaminan :
Alamat :

2. Identitas Penanggung Jawab

Inisial : Pekerjaan :
Sex : Hubungan :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Alamat :

3. Keluhan Utama :

4. Riwayat kesehatan dahulu

5. Riwayat kesehatan sekarang

6. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

7. Pola fungsional
7.1. Pola Persepsi – management kesehatan

7.2. Pola nutrisi – metabolik

7.3. Pola eliminasi

7.4. Pola aktivitas – latihan

7.5. Pola persepsi – kognitif

7.6. Pola istirahat – tidur

7.7. Pola konsep diri – persepsi diri

7.8. Pola peran – hubungan

7.9. Pola reproduksi – seksual

7.10. Pola pertahanan diri (koping terhadap stress)

7.11. Pola tata nila dan keyakinan

8. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
Kepala dan Rambut :
Inspeksi
Palpasi
Muka/Wajah :
Inspeksi
Palpasi
Mata :
Inspeksi
Palpasi
Tes penglihatan
Hidung :
Inspeksi
Palpasi
Tes penghidu
Telinga :
Inspeksi
Palpasi
Mulut :
Inspeksi
Palpasi
Leher :
Inspeksi
Palpasi
Thoraks/Dada :
Inspeksi
Paru :
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Jantung :
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Abdomen/Perut :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Genetalia dan Anus :
Inspeksi
Palpasi
Ekstemitas :
Atas
Bawah
Kulit :
Inspeksi
Palpasi
9. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

No Waktu Pemeriksaan (Ro, Lab, Ct scan, dll) Hasil & Nilai Normal Interpretasi hasil
10. Penatalaksanaan Medis

No Waktu Therapi (obat, diet, fisioterapi, dll) dosis & rute Indikasi pemberiann terapi
11. Analisa Data

No Data (S & O) Problem Etiologi

B. Diagnosa Keperawatan (PES/PE)
 C. Intervensi (Sesuai Prioritas)

No Waktu Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf

D. Implementasi
No Waktu No. Dx Implementasi Respon Klien (S, O) Paraf
E. Evaluasi
No Waktu No. Dx Hasil Evaluasi (SOAP) Paraf