ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ……

DENGAN DIAGNOSA ….

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. Z

Agama : islam

Jenis Kelamin : laki - laki

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Sopir

Suku Bangsa : indonesia

Alamat : Jl. Hamka no.4 Tarok Dipo Guguak Panjang

Bukitinggi

Tanggal Masuk : 13 – 06 – 2019

Tanggal Pengkajian : 20 – 06 – 2019

No. Register : 522291

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur :43 tahun

Hubungan dengan Pasien : Istri

 Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Hamka no.4 Tarok Dipo Guguak Panjang

Bukitinggi

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan Saat ini)

Klien diantar keluarga ke Rumah Sakit Achmad Mocthar

Bukittingi pada tanggal 13 Juni 2019 dengan keluhan badan

lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki

sebelah kiri,luka terasa nyeri.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih

Dan lemah, dan sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan

klien sering mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk

rumah sakit, klien mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10

x/perhari, klien mengatakan gula darah tinggi saat masuk

rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke rumah sakit kadar

gula darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka dikaki

sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien mengatakan

tidak nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki
 yang luka, klien mengatkan susah saat beraktivitas

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu ,pasien

tidak pernah dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat

kepukesmas , tapi jarang minum obat.

2) Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan makanan

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang

menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik

1) Sebelum Sakit

2) Saat Sakit

c. Pola Eliminasi

1) BAB

a) Sebelum Sakit

b) Saat Sakit

2) BAK

a) Sebelum Sakit
 b) Saat Sakit

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas

Kemampuan
Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket :

0 : Mandiri

1 : Alat Bantu

2 : Dibantu Orang Lain

3 : Dibantu Orang Lain dan Alat

4 : Tergantung Total

2) Latihan

a) Sebelum Sakit

b) Saat Sakit

e. Pola Kognitif dan Persepsi

f. Pola Persepsi-Konsep Diri

g. Pola Tidur dan Istrahat

1) Sebelum Sakit

2) Saat Sakit
 h. Pola Peran-Hubungan

i. Pola Seksual-Reproduksi

j. Pola Toleransi Stress-Koping

k. Pola Nilai-Kepercayaan

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum :

Tingkat Kesadaran :

GCS :

b. Tanda-Tanda Vital :

TD :

N :

RR :

SB :

c. Keadaan Fisik

1) Kepala dan Leher

2) Dada

a) Paru

b) Jantung

3) Payudara dan Ketiak

4) Abdomen

5) Genetalia

6) Integumen
 7) Ekstremitas

a) Atas

b) Bawah

8) Neurologis

a) Status Mental dan Emosi

b) Pengkajian Saraf Kranial

c) Pemeriksaan Refleks

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Data Laboratorium yang Berhubungan

2) Pemeriksaan Radiologi

3) Hasil Konsultasi

4) Pemeriksaan Penunjang Diagnostic Lain

5. Analisa Data

a. Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

b. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas

Tanggal / Jam
No Diagnosa Keperawatan TTD
di Temukan
 c. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Keperawatan
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria TTD
Dx Intervensi
Hasil

d. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/Ja No. Tindakan Evaluasi Proses /

TTD
m Dx Keperawatan Respon Tindakan

e. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Ja No.
Evaluasi TTD
m Dx
S:
O:
A:
P: