ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bpk.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR COSTAE III, FRAKTUR TIBIA
DEKSTRA DISTAL
DI DESA PEMECUTAN, DENPASAR, BALI
TANGGAL 24 Juli 2020 – 26 Juli 2020

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Bpk. J
Umur : 54 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2020 – 26 Juli 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : Fraktur Costae III, Fraktur Tibia Dekstra Distal

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Bp. Y
Umur : 48 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Denpasar
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan telah mengalami kecelakaan lalu lintas, dan pasien merasa
nyeri pada daerah dada dan kaki.
P : Nyeri pada dada dan kaki
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Pada daerah dada dan kaki
S : Skala terhitung 7

T : Nyeri bertambah ketika bernafas dan bergerak

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas setelah pasien menabrak
anjing, pasien jatuh dengan posisi jatuh telungkup dan dada terbentur, teman
pasien kemudian mengantar pasien ke IGD. Pasien merasa nyeri pada bagian dada
dan kaki, nyeri bertambah pada saat bernafas. Terdapat luka lecet pada wajah
dengan warna kemerahan dan mengeluarkan darah, panjang luka kurang lebih 5
cm. Pasien juga merasa sesak nafas.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan saat terjadi kecelakaan teman pasien segera membawa pasien
yang terluka ke IGD untuk mendapat penanganan medis.

b.      Status Kesehatan Masa Lalu

1)     Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan biasanya jarang sakit dan selalu menjaga kesehatannya. Pasien
tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
2)      Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak penah dirawat di RS
3)      Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, cuaca, ataupun
lingkungan
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, alkohol, dan klien
mengatakan memiliki kebiasaan meminum kopi kadang – kadang.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit hipertensi
d. Diagnosa Medis dan therapy
Fraktur Costae III, Fraktur Tibia Dekstra Distal

Efek
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Samping

1 Paracetamol 1 flash IV 1x1

2 IVFD RL 1 flash IV 20 tpm

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sehari harinya menerapkan pola hidup sehat sehingga pasien
bisa bekerja untuk menghidupi keluarga.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari, dengan porsi 1 piring
penuh dan lauk pauk, sayur, nasi.

   Saat sakit

Pasien mengatakan saat sakit pasien makan 3x sehari . Dengan porsi 1 piring
penuh dan lauk pauk, sayur, nasi.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
   Sebelum sakit
 Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2x sehari dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning kecoklatan, dan berbau khas feses.

   Saat sakit

Pasien mengatakan saat sakit BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna
kuning kecoklatan, dan berbau khas feses melalui pispot dibantu keluarga pasien.

2)   BAK
      Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit klien BAK 4x sehari dengan warna kuning, dan
bau khas urine.

      Saat sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit klien BAK 3x sehari dengan warna kuning, dan
bau khas urine melalui urinal dbantu keluarga pasien.

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan X
minum
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Berpindah X
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan
sendiri.

    Saat sakit

Pasien mengatakan saat sakit hanya bisa terbaring di tempat tidur dan geraknya
sangat terbatas.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Menurut pasien, rasa nyeri dada dan kaki pada pasien timbul karena dampak dari
kecelakaan lalu lintas menabrak anjing dan jatuh telungkup serta dadanya
terbentur.
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
 Gambaran atau citra diri : Pasien mengatakan merasa merepotkan keluarganya
 Ideal diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
 Harga diri : Pasien mengatakan sangat sedih apa bila sakit karena merepotkan
anggota keluarganya
 Peran : Pasien mengatakan tidak bisa mencari nafkah apabila dalam kondisi
sakit seperti saat ini
 Identitas : Pasien mengatakan sebagai seorang Suami dari istrinya, dan sebagai
seorang ayah dengan 3 anak, pekerja swasta.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam . Klien biasa tidur pada malam 7 -
8 jam per hari, dan tidak tidur siang, dan kualitas tidur baik.

 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit tidur malam dan siang hari. Klien biasa tidur pada
malam 6 - 7 jam per hari, dan tidur pada siang rari 2 – 3 jam, dan kualitas tdur
cukup.

h.      Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak anak tidak ada masalah dan
juga terhadap para saudara tidak ada perselisihan.
i.        Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan sebelum sakit memiliki 3 orang anak, dan tidak ada gangguan
dengan reproduksinya.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan merasa sudah merepotkan keluarganya karena mengalami
kejadian yang tidak mengenakkan ini.
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan kalau kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada nya karena dia
kurang hati hati dalam berkendara sehingga tidak sengaja menabrak anjing.

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : komposmentis / apatis / somnolen / sopor / koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 110x/menit Suhu = 36,5oC
TD = 160/110 mmHg RR= 24 x/menit
c.       Keadaan fisik
1. Kepala dan Leher
 Kepala :

 Leher :

2. Mata
3. Hidung
4. Telinga
5. Mulut
6. Dada
 Paru – paru

 Jantung

7. Payudara dan Ketiak

I:
P:
 8. Abdomen
I:
A:
P:
Pr :
9. Ekstremitas
 Atas :
I:
P:
 Bawah :
I:
P:
10. Genetalia

11. Integumen
I:
P:
12. Neurologis
 Status Mental dan Emosi
- Mental : Tingkat kesadaran klien kompos mentis, Klien tampak
merasa resah karena ada masalah keluarga yang belum
terselesaikan.
 Pengkajian saraf Kranial
Tidak terkaji
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Hematologi
2.      Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
3.      Hasil konsultasi
Tidak terkaji
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Tidak Terkaji
5. ANALISA DATA
A. TABEL ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
B. TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
TANGGAL /
TANGGAL
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
TERATASI
DITEMUKAN
15 Juli 2020 H

15 Juli 2020 H
 C. PERENCANAAN
Hari/
No Tujuan dan
Tangga Intervensi Rasional TTD
Dx Kriteria Hasil
l
- 1. 1.
 1. 1. 1.

D. IMPLEMENTASI
Hari/
No
Tgl / Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Dx
Jam
 E. EVALUASI
Hari/ Tgl/ No
No Evaluasi TTD
Jam Dx
1