ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

x
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR, SAH
DI RSUD BadungMangusadaRuangJanger
TANGGAL 09 OKTOBER 2020 s/d 11 OKTOBER 2020

Oleh Kelompok:

Ni Made Juni Anggareni (18.321.2846)

Ni Putu Tasya Dikayani (18.321.2856)

Ni Putu Lia Widya Suryani (18.321.2855)

Ni Luh Putu Komala Padmawati (16.321.2464)

I Putu Budi Atmika (18.321.2837)

I Nyoman Bagus Yudistira Kusuma Putra (18.321.2836)

Ni Made Maria Sari (18.321.248)

PROGRAM STUDU S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

2020
 FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR
DI RSUD BadungMangusadaRuangJanger
TANGGAL 09 OKTOBER 2020 s/d 11 OKTOBER 2020

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Umur : 21 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status :Belum Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dempasar Timur
Tanggal Masuk : 09 OKTOBER 2020
Tanggal Pengkajian : 09 OKTOBER 2020
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : penurunan kesadaran ec CKS, SAH

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 53 Tahun
 Hub. Dengan Pasien : ayah
Pekerjaan : karyawan
Alamat : denpasar
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat Mrs : Pasien dibawa ke RS dengan keluhan lemah penurunan kesadaran keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalulintas
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan alasan pasien masuk rumah sakit karena mengalami
kecelakaan lalulintas pada saat mau menuju ke universitas dengan mengendarai
sepeda motor , pasien dalam keadaan berdarah, penurunan kesadaran . Pasien dibawa
ke Rumah Sakit Sanglah oleh warga disekitar tempat kejadian untuk mendapatkan
penanganan intensif pada tanggal 09 oktober 2020

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga Pasien mengatakan pasien langsung dibawa ke RS oleh warga disekitar
tempat kecelakaan untuk mendapatkan penanganan
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami

keuarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti
sekarang dan belum pernah di operasi, keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak
memiliki riwaya penyakit CKS, asma, jantung dan hipertensi

2)      Pernah dirawat

Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat sebelumnya
3)      Alergi
pasien belum bisa dikaji namun ,Keluarga Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat
alergi terhadap obat , makanan maupun cuaca
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

 Kopi : Saat ini pasien belum bisa dikaji

 Merokok : Saat ini pasien belum bisa dikaji
 Alcohol : Saat ini pasien belum bisa dikaji
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami kecelakaan
seperti yang dialami pasien. Didalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti, DM, hipertensi, jantung, dan penyakit menular seperti TBC, AIDS,
hepatitis. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai alergi baik makanan ataupun obat-obatan

d.      Diagnosa Medis dan therapy

penurunan kesadaran ec CKS, SAH
1. Terpasang ETT no 7,5

2. Maidazolam 3mg/jam

3. Ringer fudin drip 20cc/jam

4. Map: 80-88mmHg

5. Dobutamin 1 mcg/ KgBB/menit

6. Propofol 50 mg / jam
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Sebelum sakit : belum bisa dikaji
 Saatsakit : belum bisa dikaji
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :belum bisa dikaji
 Saat sakit : pasien terpasang NGT dan infus karena pasien tidak sadar
dalam pengaruh obat
c. Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelumsakit : belum bisa dikaji
   Saatsakit :Pasien BAB Tidak ada masalah
2)   BAK
Sebelumsakit : pasien tidak sadar belum bisa dikaji
Saatsakit :Pasien terpasang kateter untuk BAK
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makandanminum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung
total

2)  Latihan
- Sebelumsakit
Pola gerak : belum bisa dikaji
Pola aktivitas : belum bisa dikaji
- Saat sakit
Pola gerak : pasien terbaring dengan penurunan kesadaran
Pola aktivitas : belum bisa dikaji

e.       Pola kognitif dan Persepsi

pasien mengatakan tidak tahu pasti tentang penyakitnya
Pola Persepsi-Konsep diri
 gambaran diri : belum bisa dikaji
 identitas diri : nelum bisa dikaji
 peran diri : belum bisa dikaji
 ideal diri : belum bisa dikaji
 harga diri : belum bisa dikaji
g.       .       Pola Tidur dan Istirahat

 ·Sebelumsakit : Belum bisa dikaji

 ·Saat sakit :Pasien terpengaruh obat
 h.      Pola Peran-Hubungan
 sebelum sakit : belum bisa dikaji
 saat sakit : pasien tidak dapat berkomunikasi karena koma
i.        Pola Seksual-Reproduksi

 ·   Sebelum sakit :belum bisa dikaji

 ·   Saat sakit : belum bisa dikaji
 Tidak dikaji
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
 sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien kalau ada masalah selalu terbuka dengan
anggota keluarga dan selalu terselesaikan bersama
 saat sakit : belum bisa dikaji

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

 sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien menganut agama hindu dan
sembahyang ke merajan dan pura jika ada hari suci
 saat sakit : pasien tidak dapat melakukan persembahyangan karena sedang koma

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran, (koma)
GCS:      verbal: 2 motorik:4 Mata :3
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 92x/ mnt , Suhu = 36,5 oC , TD = 140/90 mmHg ,RR =14x/mnt
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher
kepala : bentuk kepala bulat,rambut berwarna hitam,dengan persebaran
rambut merata
leher : tidak ada fracture cervical
mata : warna hitam, konjungtiva anemis, pupil isokor 3mm
hidung : terpasang NGT
telinga :tidak ada betlle sign
mulut : mukosa lemab, terpasang ETT no 7,5 connect ventilator dengan
settingan : SIMV (pressure control) with pressure support, RR 10, PEEP 5, FIO 40%, PC
above DEEP 9, ada sekret dengan produksi berwarna kuning kental dan banyak
b.      Dada :
   Paru
Inspeksi : pengembangan paru kiri dan kanan sama,

Palpasi : tidak ada respon

Perkusi : bunyi pekak saat diperkusi
Auskultasi : bunyi napas vesikuler.
   Jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan massa, maupun bekas operasi
Palpasi : tidak ada respon
Perkusi : tidak mengkaji (normal suara pekak)
Auskultasi : suara jantung normal
c.       Payudara dan ketiak :
payudara : inspeksi : simetris , tidak ada bekas operasi
palpasi : tidak ada tespon
ketiak : inspeksi : ketiak bersih tidak ada bekas operasi maupun lesi
palpasi : tidak ada respon
d.      abdomen :
inspeksi : simetris, tidak ada bekas oprasi
palpasi : tidak ada respon
e.       Genetalia :tidak terkaji dan pasien terpasang kateter pada genetalia
f.       Integumen :
inspeksi : warna kulit sawo matang, ada bintik hitam kemerahan pada kulit
palpasi : turgor kulit teraba lembek

g.       Ekstremitas :
         Atas
terpasang CVC di subclavia dextra yang connect to Ringer Fudin drip 20cc/jam,
         Bawah
pasien terpasang gips sepanjang tibia dextra dengan bone window di tibia medial anterior,
traksi skeletal dengan beban 10 kg

ada oedema, tidak ada penyakit kulit,

h.      Neurologis :
         Status mental da emosi :
Nelum bisa dikaji
         Pengkajian saraf kranial :
Belum bisa dikaji
         Pemeriksaan refleks :refleks cahaya direct dan indirect +/+, refleks fisiologis +2/+2
b.     Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal : 10 oktober 2020
Jam : 13.12
Hasil lab:
AGD (10/10/2020)
PH : 7,348
Po2 : 46,8 mmHg
pCO2 : 46,1 mmHg
HCO3 : 25,6
BE : 0,5
SPO2 : 100%

Na: 125,
K: 3,3,
Cl:96 ,
lactate:0,8

2.      Pemeriksaan radiologi :

CT scan : kesan SAH di fissure sylvii kanan dengan densitas dan luas yang relative stqa,
edema
Hemisfer cerebri kanan terutama di lobus frontotemporal kanan, kesan sedikit bertambah.
3.      Hasilkonsultasi
Tidak terkaji

4.      Pemeriksaanpenunjang diagnostic lain

Pemeriksaan balence cairan input cairan : 2099,8 cc : output cairan : 1890cc, balance :
+209.8cc
5. ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data

DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)
DS :- Trauma kepala Gangguan
mobilitas
DO : fisik lemah, gerakan
fisik
terbatas dan rentang Ekstra kranial

gerak (ROM)
menurun Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan
vaskuler

Pendarahan,
hemastoma

perubahan sirkulasi CSS

peningkatan TIK

herniasi unkus

mesenfalon tertekan

gangguan kesadaran

imobilitas

hambatan mobilitas fisik

DS :- Cedera kepala Resiko

perfusi
DO :Pasien mengalami
serebral
penurunan kesadaran tidak efektif
Ipoksia
 dengan GCS:
verbal: 2
motorik:4 Mata :3 Iskemia jaringan otak

Peningkatan perfusi jaringan otak

Resiko perfusi serebral tidak efektif

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas -

N TANGGAL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 09 oktober Gangguan mobilitas fisik berhubungan
2020 14.00 dengan gangguan kesadran

09 oktober Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d

2020 14.20 factor resiko cedera kepala
C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari No Rencana Perawatan Ttd

/ Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Tgl Hasil
1 Setelah dilakukan 1. monitor vital 1. mengetahui
tindakan sign keadaan umum
keperawatan 2. kaji kemampuan pasien
selama 3x24 jam pasien dalam 2. untuk mengetahui
diharapkan mobilisasi kemampuan
imobilitas fisik 3. berikan alat pasien dalam
dapat diatasi bantu jika pasien melakukan
dengan kriteria memerlukan mobilisasi
hasil : 4. konsultasikan 3. untuk membantu
1.untuk mengetahui pada terapis fisik pasien dalam
keadaan umum tentang rencana mobilitas fisik
pasien ambulasi sesuai 4. untuk membantu
2.untuk mengetahui dengan mobilitas fisik
kemampuan pasien kebutuhan pasien dengan
dalam melakukan konsuktasi pada
mobilitas fisk terapis
3.untuk membantu
pasien dalam
mobilitas fisik
4.untuk membantu
mobilitas fisik
pasien dengan
konsultasi pada
terapis
 Untuk mengetahui
NIC Catat perubahan
Monitor Tekanan Intra respon klien terhadap
Kranial stimulus / rangsangan
1. Catat perubahan 12. Untuk mengetahui
respon klien Monitor TIK klien dan
terhadap stimulus / respon neurologis
rangsangan terhadap aktivitas
2. Monitor TIK klien 13. Untuk mengetahui
dan respon Monitor intake dan
neurologis terhadap output
aktivitas 14. Untuk mengetahui
3. Monitor intake dan Pasang restrain, jika
output perlu
4. Pasang restrain, jika 15. Untuk mengetahui
perlu Monitor suhu dan
5. Monitor suhu dan angka leukosit
angka leukosit 16. Untuk mengetahui
6. Kaji adanya kaku Kaji adanya kaku
kuduk kuduk
7. Kelola pemberian 17. Untuk mengetahui
antibiotik Kelola pemberian
8. Berikan posisi antibiotik
dengan kepala 18. Untuk mengetahui
elevasi 30-40O Berikan posisi dengan
dengan leher dalam kepala elevasi 30-40O
posisi netral dengan leher dalam
9. Minimalkan stimulus posisi netral
dari lingkungan 19. Untuk mengetahui
10. Beri jarak antar Minimalkan stimulus
tindakan dari lingkungan
keperawatan untuk 20. Untuk mengetahui
meminimalkan Beri jarak antar
peningkatan TIK tindakan keperawatan
11. Kelola obat obat untuk meminimalkan
untuk peningkatan TIK
mempertahankan 21. Untuk mengetahui
TIK dalam batas Kelola obat obat
spesifik untuk
mempertahankan TIK
dalam batas spesifik
D. implementasi Keperawatan

Hari No Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd

Tgl/Jam Dx
 Minggu, 1 1. Mengobservasi TTV DS: -
14 DO : pasien tampak gelisah
oktober dan pasien berkeringat
2020 TTV TD:130/90 N:112
14.30 RR:18 S:39

DS: -
2. Memberikan klien posisi yang Do: pasien terlihat nyaman
14.45 nyaman

DS: -
DO: pasien tampak mengikuti
perintah
14.50 2 3. Catat perubahan respon klien
terhadap stimulus /
rangsangan

DS:
DO: infus telah di berikan
14.55 3
4. Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari /tgl/jam No dx Evaluasi ttd

1 Minggu/14 1 S: -
oktober O: Pasien tampak nyaman
2020/ 18.00 dengan posisi, pasien
WITA tampak
mengimplementasi batu
efektif dan
mengaplikasikan nafas
dalam
A: tujuan dan masalah belum
teratasi
P: pertahankan kondisi klien
lanjutkan intervensi

2 Minggu/14 2 S: -
oktober O: Pasien terpasang infus
2020/ 18.00 A: tujuan dan masalah belum
WITA teratasi
P: pertahankan kondisi klien
lanjutkan intervensi