ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

DENGAN PRE OP APENDIKTOMI PADA Tn. E DI RUANGAN

ST. MARIA KAMAR 52-2 RUMAH SAKIT

ST. ELISABETH

MEDAN

Oleh :

Eric Crismasson Togatorop

012015008

D III Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA

ELISABETH MEDAN

T.A 2015-2016
 FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Eric Crismasson Togatorop
Umur : 19 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Batak Toba
Alamat : Jl. Tarutung, Kec. Siborongborong, Kab. Taput
Tanggal Masuk : 10-10-2016
Tanggal Pengkajian : 12-10-2016
No. Register : 00082-277-991-858
Diagnosa Medis : PRE OP APENDIKTOMI

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Elwin Togatorop
Umur : 20 tahun
Hub. Dengan Pasien : Saudara
Pekerjaan : Progamer
Alamat : Siborongborong
2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan sakit pada bagian abdomen kanan bawah.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan upaya yang dilakukan adalah menekan dan mengelus bagian perut

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pernah mengalami penyakit diabetes melitus 2 tahun yang lalu.

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan Pernah di rawat di rumah sakit adam malik.

3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak ada kebiasan seperti merokok dan minum kopi

c. Riwayat Penyakit Keluarga

.Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga

d. Diagnosa Medis dan therapy

Pre op Apendiktomi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari penyakitnya

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan rutin 3x1 hari dan minum sekitan
1500cc/hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit susah makan karena sakit saat menelan dan muntah.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak
BAB selama 3 hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan selama di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB , klien
mengeluh nyeri perut.
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali
sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat
bantu BAK
Saat sakit :
Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning
jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas dengan baik.
 Saat sakit
Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak terlalu bebas dalam beraktifitas

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien dapat berkominukasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien dapat
menjawab pertanyaan perawat, pasien sangat takut dengan keadaan saat ini, dan pasien selalu
bertanya-tanya kenapa terjadi penyakit seperti ini pada dirinya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan tidak ingin membebani biaya keluarga

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur
malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur adalah membaca buku.

Saat sakit :
Pasien mengatakan Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur
malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah membaca buku.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan pasien aktif berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengalami mimpi basah sekali dalam sebulan.
Saat sakit :
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien belum mengalami mimpi basah

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan selalu memberitahukan keluhanya terhadap keluarga

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien tampak pasrah akan keadaannya dan selalu mensyukuri segala yang diberikan
Pencipta kepadanya, pasien juga tampak berdoa.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:.Psikomotor:.Mata :
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/i , Suhu =36,5c , TD =110/90 mmhg RR =22x/i
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Pertumbuhan rambut normal, tidak
ada lesi atau benjolan.
Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

b. Dada : Bentuk dada simetris, suara paru normal, tidak ada retraksi otot dada
Paru
-Bentuk simetris
-Suara paru sonor
Jantung
- Suara jantung redup
- Bentuk dada
- Normal : simetris
- Denyut jantung : Normal tidak ada kelinan

c. Payudara dan ketiak :

Tidak di kaji

d. abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka, tercapat nyeri tekan
pada kuadran kanan bawah

e. Genetalia : Bersih dan tidak ada daki

f. Integumen :
Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak berkeringat,

g. Ekstremitas :
Atas
Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan bebas,

Bawah
Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri

h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Pasien tampak cemas dan takut akan keadaannya
Pengkajian saraf kranial :
 Adanya gangguan pada saraf V (trigeminal), IX (glosopharing), X (vagus) dan XII
(hipoglosal).
Pemeriksaan refleks
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

2. Pemeriksaan radiologi
USG lower abdomen

3. Hasil konsultasi

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain.

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

1. a. Data Subjektif Perubahan Status Kesehatan Ansietas

Pasien mengatakan
masih memikirkan
keadaannya, merasa
cemas akan penyakitnya
dan tindakan operasi
yang akan dijalaninya.
Pasien mengatakan
tidak merasa nyaman
dengan kondisinya.

b. Data Objektif
Hasil pengukuran
TTV ;
Suhu : 37C,
Nadi : 100 x/ mnt,
RR : 24 x/ mnt, dan
TD :130/90 mmHg.
Pasien tampak
cemas,
pasien tampak
gelisah
sedikit berkeringat
pasien tampak tidak
nyaman dengan
nyeri yang
dialaminya..
rentang respon
ansietas sedang

2. a. Data Subjektif Ganguan neuromuskular Gangguan Menelan

Pasien mengatakan
tidak dapat makan
dan minum karena
saat makan dan
minum langsung
tersedak, nyeri dan
kering pada bagian
tenggorokan.

b. Data Objektif
Pasien
muntah
 seperti dahak
Batuk
Pasien
tampak
lemas
Observasi
TTV : TD
100/90
mmhg
T 36,5C
P 82x/i
RR 22x/i
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1. 11-10-2016 Ansietas berhubungan dengan Perubahan E

Status Kesehatan ditandai dengan Pasien R
mengatakan masih memikirkan keadaannya, I
merasa cemas akan penyakitnya dan tindakan C
operasi yang akan dijalaninya, Pasien juga
mengatakan tidak merasa nyaman dengan
kondisinya. Pasien tampak cemas, pasien tampak
gelisah, sedikit berkeringat, pasien tampak tidak
nyaman dengan nyeri yang dialaminya dan
rentang respon ansietas sedang.
Observasi TTV :
Suhu : 37C,
Nadi : 100 x/ mnt,
RR : 24 x/ mnt, dan
TD :130/90 mmHg

2. 11-10-2016 Gangguan Menelan berhubungan dengan E

Ganguan neuromuskular ditandai dengan Pasien R
mengatakan tidak dapat makan dan minum I
karena saat makan dan minum langsung tersedak, C
nyeri dan kering pada bagian tenggorokan. Pasien
muntah seperti dahak , Batuk dan Pasien tampak
lemas.
Observasi TTV :
TD 100/90 mmhg
T 36,5C
P 82x/i
RR 22x/i
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
11-10- 1 Setelah diberikan Anxiety Reduction E
Anxiety Reduction Klien dapat
2016 asuhan keperawatan R
Mendengarkan mengungkapkan
selama 3 x 24 jam penyebab kecemasan penyebab I
klien dengan penuh kecemasannya sehingga
diharapkan klien tidak C
perhatian perawat dapat
mengalami kecemasan, menentukan tingkat
Observasi tanda kecemasan klien dan
dengan kriteria hasil : verbal dan non verbal menentukan intervensi
NOC: anxiety level dari kecemasan klien untuk klien selanjutnya.
mengobservasi tanda
Calming Technique verbal dan non verbal
Tingkat Kecemasan dari kecemasan klien
Menganjurkan keluarga
pada klien berkurang. dapat mengetahui
untuk tetap mendampingi
tingkat kecemasan yang
klien
klien alami.

Mengurangi atau
menghilangkan
rangsangan yang Calming Technique
menyebabkan kecemasan
pada klien Dukungan keluarga
dapat memperkuat
mekanisme koping
Coping enhancement klien sehingga tingkat
ansietasnya berkurang

Meningkatkan Pengurangan atau

pengetahuan klien penghilangan rangsang
mengenai glaucoma. penyebab kecemasan
dapat meningkatkan
Menginstruksikan
ketenangan pada klien
klien untuk
dan mengurangi tingkat
menggunakan
kecemasannya
tekhnik relaksasi
Coping enhancement

Peningkatan
pengetahuan tentang
penyakit yang dialami
klien dapat membangun
mekanisme koping

11-10- 2. Setelah dilakukan 1.Tinggikan kepala tempat tidur
2016 tindakankeperawatan pasien 90 selama makan dan 30
selama 3x24 jam, nutrisi menit selama makan
seimbang dengan kriteria
Pasien dapat 2.Atur pasien dalam posisi
menunjukkan metode miring saat berbaring
menelan makanan yang
tepat tanpa menimbulkan 3.Pantau asupan dan haluaran
keputusasaan. pasien dan timbang berat badan
setiap hari hingga stabil
4.Konsultasi dengan ahli gizi
untuk memodifikasi diet pasien
dan lakukan penghitungan kalori
sesui keperluan
5.Berikan perawatan mulut 3 x
sehari
6. Sajikan makanan dengan
tampilan yang menarik; anjurkan
pasien untuk mencium dan
melihat makanan. Bersihkan
peralatan yang kotor, kendalikan
bau, dan ciptakan suasana yang
tenang untuk makan
7. Lakukan pemasangan NGT (
jika keadaan belum baik )
8. Obervasi TTV pasien
klien terhadap
kecemasan yang
dialaminya
Tekhnik relaksasi
yang diberikan pada
klien dapat mengurangi
ansietas
1. Untuk menurunkan
resiko aspirasi
2. Untuk menurunkan
resiko aspirasi
3. Dengan
mengevaluasi asupan
makanan perhari
memungkinkan semua
modifikasi yang
diperlukan dapat
dilakukan dengan cepat
4. Untuk menentukan
kebutuhan nutrisi
5.Untuk meningkatkan
nafsu makan pasien
6. Suasana yang tenang
dapat menstimulasi
nafsu makan; aroma
makanan menstimulasi
saliva
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
12-10-2016 1
07.00 7. Mengkaji tingkat ansietas 1.Rentang respon ansietas E
pasien sedang. R
10.00 2. Mengobservasi tanda - tanda vital 2.Observasi TTV : I
S : T : 37C
C
N : 80/menit
RR : 23/menit
TD : 120/70 mmHg

11.00 3. Membatasi jumlah pengunjung 3.Pasien tampak lebih tenang

untuk beristirahat

11.15 4. Memberi kesempatan kepada pasien 4.Pasien tampak antusias

memberikan keluhannya
untuk mengungkapkan keluhannya

11.40 5. Pasien dapat melakukan

5. Mengajarkan pasien teknik distraksi
tehnik distraksi dan relaksasi
dan relaksasi dengan baik

13.00 6. Menganjurkan Keluarga untuk 6. Keluarga tampak mengerti

dan melakukan
selalu medampingi pasien

7. Pasien tampak memberikan

7. Meningkatkan pengetahuan klien
14.00 perhatiaanya terhadap informasi
mengenai ansietas yang di berikan
 2.
12-10-2016
Menyediakan makanan pasien Makanan tidak ada habis
07.00
Melakukan pembersihan mulut atau Mulut pasien tampak bersih
07.45 oral hiegyene pada pasien
E
08.20 Memantau asupan dan haluaran pasien R
I
09.00 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi yang baik C

11.00 Melakukan observasi TTV TD : 110/90 mmhg

T : 36,5 C
P : 82x/i
RR : 20x/i

12.30 Memberikan makanan dan minuman Pasien tidak dapat menelan dan
pasien membuang makanan

13.00 Melakukan pemasangan NGT Terpasang NGT pada pasien

13.15 Memberikan nutrisi+air putih 250cc Kebutuhan nutrisi pasien

melalui selang NGT terpenuhi
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 12-10-2016 1 S : Pasien mengatakan masih cemas dan E
R
takut akan keadaan penyakit yang
I
dialaminya.
C
O : Pasien tampak terdiam di atas tempat
tidur. Observasi TTV :
S : T : 37C
N : 80/menit
RR : 23/menit
TD : 120/70 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan rencana keperawatan

2 12-10-2016 2.
S: Pasien mengatakan sebelum
terpasang NGT, ketika makan
atau minum tenggorokan pasien
sangat terasa sakit. Tetapi setelah
terpasang NGT tidak sakit lagi saat
menelan.
O : Pasien tampak terbaring lemah di
tempat tidur. Observasi TTV :
TD : 110/90 mmhg
T : 36,5 C
P : 82x/i
RR : 20x/i
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana Keperawatan

Diposkan oleh Nyoman Adi Sedana di 00.19
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest