Nama : Arniat Siswi Nazara

Kelas : 2.1
Nim : 180204001

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI SISTER CALISTA

ROY (SISTEM ENDOKRIN)

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Usia/ Tgl lahir : 40 Tahun/ 28 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lawira Satua
No. Telp : 08525473829
Suku/Bangsa : Nias
Status pernikahan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan/ sumber penghasilan : PNS
Diagnosa Medis : DM
No. MR : 21.22.23
Tanggal Masuk : 14 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2020

II. Keluhan Utama

Keluhan klien sehingga dia membutuhan perawatan medik, jika klien tidak memiliki keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : Pasien mengatakan
sesak nafas
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Kapan timbulnya penyakit? Sejak 5 hari sebelum masuk rs Jam : 09.00
- Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba Berangsur-angsur
- Bagaiman keadaan penyakit sekarang?
Sudah membaik Parah Tetap sama dengan sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Duduk rileks
- Kondisi saat dikaji :
P (Provokatif) : Sesak akibat nyeri bagian luka
Q (Qualitas) : Nyeri
 R (Region/Radiasi) :ektremitas bawah
S (Skala Seviritis) :7
T (Timing) : > 15 menit
B. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah diderita :
1. Pernah dirawat dengan pennyakit dm, Tanggal/Usia : 11 mei 2015/35

Riwayat Imunisasi : Lengkap Tidak Lengkap

Riwayat Hospitalisasi :
1. Penyakit DM Tahun 2015
Riwayat alergi obat-obatan :
- Ada : Jenisnya/ Nama Obat : _____________
- Tidak ada :

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Apakah ada anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional ? Ada, sebutkan _________ Tidak ada
- Buat bagan dengan Genogram : 3 generasi sebelumnya
- Genogram

IV. Pengkajian Model Roy

Pengkajian perilaku dan stimulus merupakan langkah pertama dari proses keperawatan yang
terdiri dari empat adaptasi mode, yaitu :
1. Mode Fisiological
a. Oksigenasi dan ventilasi (Vairo,1984 dalam Roy 1991) :
1) Jalan nafas : Bersih Ada sumbatan: ____________
2) Pernafasan : Tidak Sesak Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : Ya Tidak
 4) Frekuensi pernafasan : 25x / menit
5) Irama pernafasan : Teratur Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : Dalam Dangkal
8) Palpasi dada : Massa Nyeri Tekan Lain-lain _______
9) Perkusi dada : Sonor Resonan Timpani Dullness
10) Suara nafas : Vesikuler Ronkhi Wheezing Rales
11) Penggunaan alat bantu nafas: Tidak Ya, sebutkan _________

Fokal :
- Infeksi pernafasan : adanya kesan bronkopneumonia
- Asidosis metabolic : Hb : 11.7%, Leukosit : 18.90 rb/mmk, Ureum : 6 mg/dl. Kreatinin :
0,8 mg/dl
- Gangguan jantung : Tidak ada
- Gangguan sirkulasi perifer : GDS 329 mg/dl
- Gangguan Hormon : ada

Kontektual & residual

- Riwayat keluarga : nenek pernah mengalami DM
- Lingkungan : Lingkungan luar rumah terdapat bebatuan dan kayu2 kecil memicu
terjadinya luka ketika keluar rumah
- Riwayat pengobatan ada terapi
Pengetahuan (tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang kebutuhan oksigenasi) masih
kurang
Masalah keperawatan yang muncul :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
kekurangan volume cairan
kerusakan integritas jaringan
hambatan mobilitas fisik
Penurunan perfusi jaringan

b. Nutrisi :
Keadaan mulut :
1) Gigi : Caries Tidak Caries
2) Penggunaan gigi palsu : Ya Tidak
3) Stomatitis : Ya Tidak
 4) Lidah kotor : Ya Tidak
5) Saliva : Normal Abnormal
6) Bising usus : 9x / menit.
7) Hepar : Teraba Tak teraba
8) Abdomen : Lembek Kembung
Acites Distensi
9) Proses digestive:
Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambung
Mual Muntah Nyeri lambung _____________
10) Pemeriksaan fisik
TB : 168 cm BB : 60 kg BBI : 55 IMT : 21,27
Bising usus : 9x menit Hepatomegali :Tidak ada Truncal obesity :Tidak Ada Asites:
tidak ada

Stimulus Fokal :
- Penurunan nutrisi sel (penurunan berat badan) : berat badan menurut 4 kg
- Hipermetabolisme/hipometabolisme: (Stress fisik, psikis ( gangrene, luka operasi, dll),
lipid profile, pembesaran kelenjar thyroid: CT scan thyroid, T3, T4, TSH

Kontektual & residual

- Riwayat kesehatan (Hipertensi tidak terkontrol)

- Riwayat pengobatan & penatalaksanaan (terapi obat)
- Riwayat diit : perubahan pola dan menu makan di rumah sakit

Masalah Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
_____________________________________

c. Eliminasi :
1) Frekuensi BAB : Dua x/hari
2) Warna feces : Kuning Putih seperti air cucian beras
Cokelat Hitam Dempul
3) Konsistensi faeces : Setengah padat Cair Berdarah
Terdapat lendir Tidak ada kelainan
4) Intake (ml/24 jam) : Minum: 2 liter Infus : 1.500 ml/24 jam
5) Output (ml/24 jam) : Urin : 1000 cc IWL : 780 ml/24 jam
6) Balance Cairan : 1520 cc
 7) Warna Urine : Kuning jernih Kuning kental/coklat
Merah Putih

Stimulus Fokal : Tidak ada semua dalam kondisi adaptif

- Poliuria-
- Nokturia
- Dysuria ( pada wanita akibat vaginitis / candidiasis )
- Oligouria ( sudah terjadi komplikasi pada ginjal )

Kontektual & residual

Hiperglikemia > 350 mg/dl
Banyak minum menjelang tidur / tengah malam segelas air putih
ISK / infeksi daerah genitalia-
Nephrophaty ( ureum dan creatinin meningkat ), ureum : 6 mg/dl, kreatinin : 0,87 mg/dl

Pengetahuan : kebutuhan cairan

Masalah Keperawatan :
Volume cairan kurang
Volume cairan berlebih
Resiko devisit volume cairan
Perubahan perfusi jaringan (renal, cerebral, cardiopulmonal, perifer, gastrointestinal)
Diare
Inkontenensia alvi
Konstipasi
Persepsi konstipasi
Inkontenensia urine

d. Aktivitas dan istirahat :

Pola Istirahat dan Tidur
1) Keluhan sering terbangun malam hari karena berkemih : ada keluhan, pada malam hari
klien tidur7 – 8 jam, sedangkan pada siang hari klien tidur 1-2 jam

1) Keluhan susah untuk memulai tidur karena nyeri

Pola Aktivitas dan Latihan.
2) Kelemahan fisik, keluhan mudah lelah, lemas
3) Fungsi motorik :  Kontraktur  Keterbatasan/kesulitan bergerak
Pemeriksaan fisik
1) Kekuatan otot :4
 2) Pergerakan persendian : ROM
3) Postur tubuh :membungkuk
4) Bentuk kaki : Kaki charcot  Hamer toe  Callus  Corn
 Kuku yang tumbuh didalam kulit  Bunion
 Clawfoot (kaki cakar)  Flatfoot

MASALAH KEPERAWATAN
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
kekurangan volume cairan
kerusakan integritas jaringan
hambatan mobilitas fisik

e. Proteksi/ perlindungan :
1) Turgor kulit : Elastis Tidak elastis
2) Temperatur kulit : Hangat Dingin
3) Warna kulit : Pucat Sianosis Kemerahan
4) Keadaan kulit : Baik Lesi Ulkus
Luka, Lokasi kaki kanan
Insisi operasi, Lokasi ________________________
5) Kondisi : Gatal-gatal Memar/lebam
Kelainan Pigmen
Dekubitus, Lokasi kaki kanan
6) Kelainan Kulit : Tidak Ya, Jenis ________________
7) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : ____________________________
8) Keadaan rambut : - Tekstur : Baik Tidak
Alopesia
9) Kebersihan : Ya Tidak ____________

Stimulus Fokal : Laboratorium

- Pemeriksaan DPL: Hb 11,7 %, Ht28,8 mg/dl, Eritrosit3.40 mg/dl, Leukosit 18,90 rb/mmk,
GDS 329 mg/dl,
- ur 6 mg/dl, cr 0,87 mg/dl,
Masalah Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi
Cedera akibat posisi perioperasi, risiko Trauma, resiko
f. Sense / Indera :
1) Posisi mata : Simetris Asimetris
2) Kelopak mata : Normal Ptosis
3) Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
4) Konjungtiva : Merah muda Anemis
Sangat Merah
5) Kornea : Normal Keruh/ berkabut
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : Ikterik Anikterik
7) Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan Juling keluar
Juling ke dalam Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : Baik Kabur
Dua bentuk / diplopia
10) Lensa mata : Jernih Keruh
11) TIO : < 12 mmHG 12-25 mmHg
 25 mmHg
12) Tanda-tanda radang : tidak ada
13) Pemakaian kaca mata : Tidak Ya, Jenis _______________
14) Pemakaian lensa kontak :tidak ada
15) Reaksi terhadap cahaya : normal
Stimulus
Fokal : neuropati , hipertiroid/hipotiroid __________________________________
Kontekstual : ____________________________________________________________
Residual : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori primer Potensial gangguan berkomunikasi
Potensial injuri Kehilangan kemampuan merawat diri
Sensori monoton atau distorsi Sensori overload atau deprivasi
Nyeri akut Nyeri kronik Gangguan persepsi

g. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal Tidak, Kanan/kiri ___________
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : padat, hitam coklat
3) Kondisi telinga tengah : Normal Kemerahan
 Bengkak Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : Tidak Ada, _____________________
Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : Ya Tidak
6) Tinitus : Ya Tidak
7) Fungsi pendengaran : Normal Kurang
Tuli, kanan/kiri __________
8) Gangguan keseimbangan : Tidak Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : Ya Tidak
Stimulus
1) Fokal : sumbatan serumen yang mempengaruhi fungsi pendengaran, tidak
2) Kontekstual : (dermatitis kronik, penyakit infeksi, usia) , tidak
3) Residual : kebiasaan menggorek telingga yang tidak tepat , tidak

h. Fungsi syaraf/neurologis
1) Keluhan sakit kepala : kadang nyeri kepala
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolent Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :4 M:5 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidakk Ya, ________
Muntah proyektil Nyeri Kepala hebat Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : Kejang Pelo
Mulut mencong Disorientasi Polineuritis/ kesemutan
Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : Normal Tidak ____________
b) Reflek Patologis : Tidak Ya ______________

STIMULUS :
Fokal (Hipo/hiperglikemia, KAD, Komplikasi kronis) : tidak ada
Masalah Keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran Proses kognitif inefektif
Defisit memori Perilaku dan mood tidak stabil
Inefektif kompensasi defisit kognitif
Potensial kerusakan otak sekunder
2. Mode konsep diri
- Perubahan/penurunan fungsi sensori
Kesemutan Baal Nyeri Penurunan sensasi
- Keluhan
Penurunan BB Badan terasa lemas Cepat lelah
Mudah berdarah Nyeri sendi
- Perubahan/gangguan sexual
Impotensi Ejakulasi dini Penurunan libido
Vagina kering ______________
- Persepsi pasien terhadap adanya perubahan : saat ini klien berpikir tentang penyakitnya dan
klien selalu bertanyak mengenai penyakit yang dialaminya

Stimulus
a. The Physical Self :
Fokal : klien mengatakan sering merasa lemas
Contekstual : kurangnya dukungan dari keluarga

b. The personal self

Fokal : Perasaan cemas, hilangnya kekuatan atau adanya ketakutan
Kontekstual : hilangnya pekerjaan , impotensi , overprotective keluarga
Residual : Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : rajin berdoa

3. Mode fungsi peran

Fokal : kehilangan peran sebagai suami
Kontekstual : dukungan dari keluarga / saudara yang kurang dari segi ekonomi
Residual : suami yang tidak bisa bekerja lagi, sehingga anak dan istri yang mencari nafkah
keluarga

Interdependensi
Fokal : klien yang terlalu merasa tidak mampu melakukan hidupnya dengan kemampuan
dirinya ( self eficacy yg rendah )
Kontekstual : / tingkat pengetahuan Perawatan hipertensi pada pasien dan keluarga yang
kurang
Residual : kebiasaan kurang mandiri
 Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan konsep diri
Gangguan sensasi tubuh
Ketidakefektifan pola seksualitas
Harga diri rendah situasional
Ketidakefektifan koping
Gangguan fungsi seksual
Disfungsi seksual
Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah kronik
Gangguan identitas personal

DAFTAR PUSTAKA

Andrews A Heather. (1991). The Roy Adaptation Model The Definitive Statement. Appletion
& Lange. California

Alligood (2006). Nursing TheoryUtilization Application. Mosby Elsevier. United States of

Amerika

Bates, Barbara. (1998). Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC

Black J. M and Hawks J.H (2009). Medical Surgical Nursing. 8th edition. Philadelphia:
Elsevier Saunders

Burke Morton, Patricia Gonce. (2005). Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta: EGC

Fitzpatrick & Whall (1989). Conceptual Models of Nursing. Appleton & Lange. California

Guyton, Arthur. C. (1996). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Iqnatavicius, Donna. (1995). Medical Surgical Nursing. Edisi 2. Philadelpia: WB Saunders

Company

Lemone Priscilla at all. (2008). Medical Surgical Nursing. Critical Thinking Patient Care.
Fourth Edition. Pearson Pretince Hall
Lewis. et. all. ( 2007). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical
Problems, Seventh Edition, Mosby Elsevier

Tomey & Alligood (2006), Nursing Theorist, Mosby Elsevier, United States of Amerika

http://nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender