ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS : Sindrom alcohol fetal, gangguan grn Penurunan curah jantung
- Bayi, usia 1 bulan NX2,5, penggunaan obat talamid saat
mengeluh sesak nafas hamil

sejak 2 hari lalu

gangguan embriogenesis jantung
DO :
- Kebiruan di mulut, Tetralogi of Fallot

ujung jari kaki dan

tangan stenosis pulmonal

- HR 146x/menit
- RR 63x/menit Aliran ke paru terganggu
volume ventrikel kanan meningkat
- CRT> 3 detik
beban kerja jantung meningkat
- Akral dingin
- Murmur grade III
hipertrofi ventrikel kanan
terdengar di ICS II dan
III sinistra
aliran darah balik ke atrium kanan
- Hasil EKG: hipertrofi
ventrikel kanan
tekanan di atrium kanan meningkat

Balik ke vena cava

Vena cava permeabilitasnya

meningkat

Terjadi perembesan cairan

intravascular menurun

Penurunan curah jantung

13
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Tekanan di vena Ketidakseimbangan
pulmonalis meningkat
2 - ibu klien mengeluh Nutrisi Kurang dari
↓
bayi sesak Terjadi bendungan di Kebutuhan Tubuh
paru
↓
DO : Perembesan cairan
akibat bendungan
- Bayi tampak
↓
lemah Edema paru
↓
- BB : 1800
Terdapat ronkhi basah
- BB lahir 2000 ↓
Iritasi pada mukosiliaris
gram
↓
- bayi menetek Penumpukan secret
↓
sebentar -sebentar Sesak
dan gelisah ↓
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

14
 ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : Faktor resiko Defisiensi
Orang tua banyak Pengetahuan
bertanya kenapa Gangguan dalam
anaknya sesak embryogenesis jantung
sampai biru2 dan
penyakit apa yang Tetralogi Fallot
diderita oleh anaknya
Stenosis pulmonal,
Overidding aorta, VSD
DO : -
Terjadi pencampuran
darah kotor

Darah kaya CO2

mengalir

Hipoksia (ditandai dgn

sesak)

Sianosis

Orang tua bertanya

kenapa anaknya sesak
sampai biru

Defisiensi pengetahuan

15
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD
1 Penurunan Curah Jantung b.d. defek struktur
d.d. sesak nafas, mulut & jari tangan
kebiruan, akral dingin, tampak lemah, HR
146x/mnt, RR 63x/mnt reguler, CRT >3
detik, murmur grade III di ICS II dan III
sinistra, hasil EKG menunjukkan hipertrofi
ventrikel kanan.
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d Faktor biologis d.d Bayi
menetek hanya sebentar-sebentar dan
gelisah, Bayi tampak lemah, BB: 1800gram,
BB lahir 2000 gram
3 Defisiensi Pengetahuan b.d kurang pajanan
d.d orang tua banyak bertanya kenapa
anaknya sesak sampai biru-biru dan penyakit
apa yang diderita oleh anaknya

16
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 :

Penurunan Curah Jantung b.d. defek struktur d.d. sesak nafas, mulut &
jari tangan kebiruan, akral dingin, tampak lemah, HR 146x/mnt, RR
63x/mnt reguler, CRT >3 detik, murmur grade III di ICS II dan III sinistra,
hasil EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan.
Tujuan :
Klien menunjukkan perbaikan curah jantung dalam waktu
Kriteria Hasil :
- Frekuensi jantung dan perfusi perifer berada pada batas normal
sesuai usia dan keluaran urin adekuat (antara 0,5 dan 2ml/kg
bergantung pada usia)
NOC : Cardiac Pump Effectiveness
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Apical Heart Rate √
2 Respiratory rate √
3 Activity intolerance √
4 Pallor √

Keterangan Penilaian :
1. : Severe Deviation from Normal Range
2. : Substansial Deviation from Normal Range
3. : Moderate Deviation from Normal Range
4. : Mild Deviation from Normal Range
5. : No Deviation from Normal Range

17
Intervensi NIC : Cardiac Care
Tindakan/intervensi Rasional
1. Pantau TD, nadi apikal 1. Indikator klinis dari keadekuatan
dna nadi perifer. curah jantung. Pemantauan
2. Pantau irama jantung dan memungkinkan deteksi dini.
catat jika ada cardiac 2. Disritmia umum pada pasien
disritmia. dengan penyakit katup.
3. Berikan periode istirahat Disritmia atrium paling umum
yang sering dan periode berkenaan
tidur tanpa gangguan. 3. Istirahat menurunkan
4. Hindari suhu lingkungan penggunaan oksigen
yang ekstrem. 4. Hipertermi hipotermi dapat
5. Berespon dengan segera meningkatkan kebutuhan
terhadap tangisan atau oksigen.
ekspresi lain dari dari 5. menentukan tindakan yang
distress. segera dilakukan
Kolaborasi
1. Berikan tarapi oksigen 1. membantu mengkompensasi
sesuai indikasi. peningkatan kebutuhan
2. Berikan terapi farmakologi oksigen.
sesuai indikasi 2. Pengobatan disritmia ditujukan
(antidisritmia, diuretik). untuk efisiensi curah jantung,
3. Siapkan untuk intervensi diuretik untuk menurunkan
bedah sesuai indikasi preload.
3. Penanganan/perbaikan
penyakit katup mungkin perlu
untuk meningkatkan curah
jantung/mengontrol
dekompensasi jantung.

18
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.2 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan
Bayi menetek hanya sebentar-sebentar dan gelisah dan berat badan tidak
sesuai dengan umur
Tujuan Perawatan : Mempertahankan berat badan dan nutrisi tetap
seimbang dalam waktu 7 x 24 jam
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC yang ada di bawah
NOC : Nutritional Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Intake nutrisi V
2. Rasio BB / TB V
Ket :
1. Severe deviation from normal range
2. Substantial deviation from normal range
3. Moderate deviation from normal range
4. Mild deviation from normal range
5. No deviation from normal range
NOC : Breastfeeding Establishment : Infant
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Menyusu minimal 5-10 menit per susuan V
2. Minimal 8 kali pemberian ASI per hari V
Ket :
1. Not adequate
2. Slightly adequate
3. Moderately adequate
4. Substantially adequate
5. Totally adequate

19
NIC : Enteral Tube Feeding
Intervensi
1. Masukkan selang
nasograstik, nasoduodenal,
atau nasojejunal
berdasarkan SOP
2. Monitor status cairan dan
elektrolit
3. Konsultasi dengan tenaga
kesehatan yang lain dalam
penentuan tipe dan
kekuatan dari enteral
feeding
4. Gunakan teknik bersih
dalam pemberian tube
feeding
5. Monitor tanda-tanda edema
atau dehidrasi
6. Monitor intake dan output
cairan
NIC : Nutrition Management
Intervensi
1. Monitor intake nutrisi dan
kalori
2. Dukung teknik persiapan
dan pemeliharaan makanan
yang aman
3. Tentukan kemampuan
pasien untuk memenuhi
status nutrisinya
NIC : Nutritional Monitoring
Intervensi
1. Monitor kecenderungan
kenaikan dan penurunan
berat badan
2. Monitor interaksi orang tua /
anak selama pemberian
enteral feeding , dengan
tepat
3. Monitor mulut/bibir terhadap
kemerahan, bengkak, dan
pecah/retak
4. Catat perubahan penting
pada status nutrisi dan
tindakan awal
20
Rasional
1. Menghindari malpraktik pada
pasien
2. Monitor perfusi dalam tubuh
pasien adekuat
3. Menentukan nutrisi terbaik
yang sesuai dengan usia dan
penyakit pasien
4. Menghindari resiko infeksi
pada pasien
5. Monitor perfusi cairan dalam
tubuh pasien adekuat
6. Mempertahankan
keseimbangan cairan dalam
tubuh pasien
Rasional
1. Mempertahankan kebutuhan
nutrisi dan kalori pasien
seimbang
2. Mempertahankan pemberian
makanan yang baik dan
sesuai untuk pasien
3. Menentukan apakah tindakan
perlu dilanjutkan atau tidak
Rasional
1. Monitor keberhasilan
tindakan
2. Monitor perubahan pada
pasien selama tindakan
3. Monitor efek samping dari
pemakaian Enteral Tube
Feeding
4. Monitor perubahan yang
terjadi pada status nutrisi
dan perubahan lain setelah
dilakukan perawatan
 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Data no 3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan

kurang pajanan ditandai dengan orang tua banyak bertanya kenapa
anaknya sesak sampai biru-biru dan penyakit apa yang diderita oleh
anaknya
Tujuan : Klien menjadi lebih paham mengenai penyakit yang diderita
anaknya dalam waktu 2 x24 jam
Keriteria hasil :
- Klien dapat memaparkan mengenai penyakit anaknya
- Klien menghubungi pihak RS jika sakit anaknya kambuh
NOC : Knowledge : Disease Process
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Proses penyakit yang spesifik √
2 Penyebab dan factor yang berkontribusi √
3 Efek penyakit √
4 Tanda dan gejala penyakit √
5 Strategi untuk meminimalkan proses penyakit √
6 Tanda dan gejala dari komplikasi penyakit √
7 Keuntungan dari manajemen penyakit √

Keterangan :
1 : Tidak tahu
2 : Pengetahuan terbatas
3 : pengetahuan cukup
4 : pengetahuan lumayan
5 : banyak mengetahui

21
NIC : Teaching : Disease Process
Tindakan / Intervensi Rasional
1. Menggambarkan proses 1. Apabila pasien mengerti
terjadinya penyakit proses terjadinya penyakit,
2. Menggambarkan tanda dan tanda dan gejala penyakit
gejala dari penyakit pada anaknya, pasien akan
3. Memberikan informasi lebih tenang dan lebih
menganai kondisi pasien waspada untuk segera
4. Mengeksplore kesiapan memeriksakan anaknya ke
pasien untuk memanajemen pelayanan kesehatan.
gejala 2. Agar pasien dapat mengerti
5. Intruksikan pasien langkah- mengenai penyakit anaknya
langkah untuk mengontrol/ dan memahami tanda dan
meminimalkan gejala gejala penyakit jika penyakit
6. Intruksikan pasien pada tanda ini timbul.
dan gejala untuk 3. Pasien berhak mengetahui
melaporkannya pada secara detail tentang kondisi
penyedia layanan kesehatan kesehatan anaknya.
7. Mengidentifikasi perubahan 4. Menyiapkan pasien agar jika
kondisi fisik pasien. gejala-gejalanya timbul pada
8. Memberikan informasi untuk anaknya, pasien dapat
keluarga pasien mengenai memanajemen /
kondisi perkembangan pasien mengatasinya.
tersebut. 5. Pengontrolan gejala ini
penting jika sewaktu-waktu
gejalanya dapat timbul lagi.
6. Tujuannya agar penyedia
layanan kesehatan dapat
memantau dan memberikan
tindakan apa selanjutnya.
7. Setiap perubahan kondisi

22
 fisik pasien menentukan
tindakan apa yang perlu
dilakukan.
8. Pemberian informasi juga
perlu diberikan ke keluarga
pasien karena keluarga juga
perlu mengetahui kondisinya
dan mendukung pasien
untuk mendapatkan
tindakan yang terbaik.

23
 EVALUASI
Hasil yang diharapkan ;
1. S: -
O: TTV (Suhu, Nadi, Respirasi, Tekanan Darah) normal, keluaran
urin adekuat (antara 0,5 dan 2ml/kg bergantung pada usia)
A: Tujuan Tercapai. Masalah penurunan curah jantung teratasi
sepenuhnya.
P: pertahankan kondisi klien
2. S: -
O: Intake nutrisi, Rasio BB, Menyusui minimal 5-10 menit setiap
susuan, Penambahan berat badan sesuai dengan umur
terlaksana
A: Tujuan Tercapai. Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sepenuhnya.
P: pertahankan kondisi klien
3. S: Klien dapat memahami mengenai kondisi anaknya
O:Klien dapat memaparkan mengenai penyakit anaknya, Klien
menghubungi pihak RS jika sakit anaknya kambuh.
A:Masalah dapat teratasi, klien dapat meminimalkan proses
penyakit anaknya.
P: Intervensi dihentikan

24
 DAFTAR PUSTAKA

Internasional, NANDA, Herman, T, Heather. (2012). Diagnosis

Keperawatan Dan Klasifikasi. (2012-2014). Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue Dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC),
Fourth Edition.Unitedstate:Mosby
Bulecheck, Gloria Dkk. 2008 Nursing Interventions Classification
(NIC), Fifth Edition. United State : Mosby

25