2021

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKINIK KESEHATAN MALANG

BUKU PANDUAN
PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
KEPERAWATAN JIWA

TIM PENYUSUN:
1. Kissa Bahari, S.Kep, Ns. M.Kep, PhD.NS
2. Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp, M.Kep
3. Dr. Farida Halis, S.Kp, M.Pd
4. Dr. Dyah Widodo, S.Kp, M.Kes
5. Dr. Imam Sunarno, SPd, M.Kes
6. Eddi Sujarwo, S.Kep, Ns. M.Kep
7. Miftahul Ulum, SST, S.Sos, M.Kes
8. Abdul Hanan, S.Kep Ns, M.Kes
9. Esti Widiani, S.Kep, Ns, M.Kep
10. Elok Yulidaningsih, S.Kep., Ns, M.Kep
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKINIK KESEHATAN MALANG

FORMAT
PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
KEPERAWATAN JIWA

1
Nama Mahasiswa : TITIK SUNDARI

Program Studi : D3 KEPERAWATAN MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

TEMPAT DIRAWAT : ____________________TANGGAL DIRAWAT :__________________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. F Tanggal Pengkajian : 20-04-21
Umur : 20 tahun RM No. :
Alamat : Pakisaji Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa :Jawa Agama : Islam
Pendidikan: SMA Informan:

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama (gejala/perubahan perilaku yang menyebabkan klien dirawat)
Pasien mengatakan pernah mengalami keguguran pada tahun lalu. Saat ini pasien sedang hamil, ia
merasa cemas dan khawatir jika hal tersebut akan terulang lagi dikarenakan selama kehamilan saat ini klien
merasa tidak enak makan karena mual kalau makan, BB pasien tidak kunjung naik dan lingkar lengannya
kurang dari batas normal ibu hamil pada umumnya . Pasien mendapat edukasi bidan jika BB pasien tidak
mengalami perubahan atau peningkatan dikhawatirkan kehamilannya saat ini memiliki banyak resiko. Pasien
sering memikirkan tentang hal itu sehingga membuat pasien kesulitan untuk tidur.

III. STRESSOR PRESIPITASI (Masalah/kejadian yang dialami klien saat ini sehingga klien dirawat)
1. Masalah Biologis
 Penyakit fisik sekarang (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan,
pertumbuhan, dll)
√ Tidak ada

Jelaskan : tidak ada penyakit fisik dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
 Penyalahgunaan/ketergantungan zat
√ Ya
obat-obatan
Jelaskan : tidak ada penyalahgunaan zat
 Terpapar racun/polutan
√ ya, jelaskan
 Masalah seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
2
 √ ya jelaskan
 Gangguan tidur
Jelaskan :
 Gangguan makan/nutrisi
√ Jelaskan : Pasien mengatakan setiap malam terus memikirkan
bagaimana hari yang akan datang,dan memikirkan apakah hal
yang membuatnya sedih akan terulang melihat kondisinya
masih belum ada perubahan seperti ini sehingga pasien sulit
tertidur.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Masalah Psikologis
 Abuse/Penganiayaan
Tidak √ada ada Jelaskan

Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Aniaya emosional
Tindakan criminal
 Neglect/penelantaran
Tidak √ada ada Jelaskan :
 Bullying/perundungan
Tidak √ada ada Jelaskan
 Kejadian traumatis
Tidak ada ada Jelaskan :Pasien sebelumnya pernah mengalami abortus karena
kondisi kesehatannya yang kurang dan takut akan
terulang lagi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Masalah Sosiobudaya
 Masalah Pendidikan:
Tidak √ada Ada, jelaskan
 Masalah Penghasilan/ekonomi
Tidak √ada Ada, jelaskan :

 Masalah Pekerjaan :
Tidak √ada Ada, jelaskan : Pasien sebelumya bekerja dan sekarang berhenti karena hamil dan
tidak bisa menjalankan pekerjaan seperti biasanya
 Konflik Budaya :
Tidak √ada Ada, jelaskan
 Konflik Keyakinan/agama :
Tidak √ada Ada, jelaskan
 Kegagalan dalam kegiatan politik :
3
 Tidak √ada Ada, jelaskan
 Masalah dengan keluarga
Tidak √ada Ada, jelaskan :
 Masalah dengan masyarakat
Tidak √ada Ada, jelaskan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. FAKTOR PREDISPOSISI (Riwayat masalah/kondisi masa lalu yang pernah dialami klien)
1. Riwayat biologis
 Riwayat penyakit fisik yang lalu
Klien tidak pernah masuk rumah sakit dalam kurun waktu lebih dari 6 bulan
 Riwayat selama di kandungan dan kelahiran (khusus untuk klien anak atau terkait )
Tidak ada
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (khusus untuk klien anak atau terkait )
Tidak ada
 Riwayat imunisasi (khusus untuk klien anak)
tidak lengkap, Jelaskan :
 Riwayat paparan racun,/polutan
Tidak √ada Ya, Jelaskan
 Riwayat status gizi masa lalu
Baik √ Cukup Kurang
Jelaskan :
 Riwayat gangguan hormonal
Tidak √ada ada sebutkan
 Riwayat gangguan seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku)
Jelaskan : tidak ada
 Riwayat penggunaan/penyalahgunaan zat
Tidak ada
√ Ya
obat-obatan
Jelaskan :
 Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) (untuk klien ibu)
Jelaskan : -
 Kebiasaan/Gaya hidup
Jelaskan : jarang berolahraga, pola makan yang tidak teratur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Faktor Psikologis
 Riwayat gangguan jiwa yang lalu
Tidak √ada ada
Jelasakan (Waktu/lama, gejala, & penanganannya)
 Kesan kepribadian
 Extrovert √ Introvert Gangguan kepribadian

4
 Jelaskan : klien tidak suka banyak bicara
 Pertahanan psikologi : Kebiasaan koping yang digunakan
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Penyalahgunaan zat
√ Menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Negosiasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya …………………….. Lainnya ………………………………..
Jelaskan : Saat menghadapi masalah yang ada klien berusaha menyelesaikan masalah sendiri bersama
suami
 Riwayat kejadian/masalah masa lalu yang tidak menyenangkan (bencana, kekerasan,
pelecehan, dll)
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Faktor Sosiobudaya-spiritual
 Riwayat masalah Pendidikan
√ Ada, jelaskan
 Riwayat masalah penghasilan/ekonomi
√ Ada, jelaskan :

 Riwayat masalah pekerjaan

√ Ada, jelaskan : klien tidak bekerja
 Riwayat konflik dengan nilai budaya
√ Ada, jelaskan
 Riwayat konflik nilai dengan keyakinan/agama yang dianut
√ Ada, jelaskan
 Riwayat keikutsertaan dan masalah dalam kegiatan politik
√ Ada, jelaskan
 Karakteristik hubungan sosial
Dengan Keluarga : baik
Dengan Masyarakat : baik
Peran sosial : baik
Di Keluarga : baik
Di Masyarakat : baik
 Adakah anggota keluarga yang lain mengalami masalah/gangguan jiwa
Jelaskan : tidak ada
Genogram (minimal tiga generasi)

5
 20

Jelaskan:klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

= Perempuan

= Laki-laki
= Meninggal

= Tinggal Serumah

V. STATUS PSIKOSOSIAL (untuk klien dengan masalah psikososial)

1. Konsep diri (pandangan klien terhadap dirinya)
a. Citra tubuh : klien mengatakan puas dan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas : klien seorang perempuan dan sudah menikah, klien menerima statusnya sebagai
perempuan
c. Peran : klien mamahami perannya sebagai perempuan pada umunya
d. Ideal diri : tidak ada harapan apapun untuk diri dan keluarganya
e. Harga diri : klien mengatakan biasa-biasa saja mengenai harga dirinya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Kecemasan (tanda dan gejala)

a. Fisiologis : Klien mengeluh tidak enak makan (mual kalau makan), klien tampak lesu,
(berdebar,keringat dingin) nadi 84x/mnt
b. Perilaku : duduk sedikit gelisah,kurangnya kontak mata dengan perawat
c. Afektif : Pasien mengatakan kawatir dengan kondisinya terutama dengan kehamilannya
d. Kognitif : bicara pelan dan ragu”
Masalah Keperawatan : (cemas ringan, sedang, berat, panik) ansietas
3. Respon Kehilangan (tahap dan respon kehilangan)
Denial
Anger
Bergaining
Depresi
Acceptance
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Harapan/semangat klien terhadap kesembuhan/masalah
√ Penuh harapan
Perasaan putus asa
Perasan tidakberdaya
6
 Jelaskan : klien mengatakan bingung bagaimana lagi cara memperbaiki status kesehatannya
saat ini
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran neurologis
√ Compos mentis Apati/sedasi Somnolensia
Stupor subkoma Koma
3. Tanda vital : TD : N : 84x/mnt S :- RR : 19x/mnt
110/70mmHg
4. Tinggi Badan/Berat Bedan TB : 160cm BB :47kg √ Turun Naik
5. Keluhan fisik : Tidak ada ada
Jelaskan : Pasien mengatakan jika merasa mual saat makan dan pada kehamilan sekarang tidak
ada kenaikan BB dan terkadang malah terjadi penurunan BB
6. Pemeriksaan fisik :
 Kepala
 Leher tidak ada masalah
 Thorax
 Abdomen
 Genetalia
 Integumen
 Ektremitas : tidak ada masalah
 Fungsi neurologis

Masalah Keperawatan : deficit nutrisi

VII. STATUS MENTAL (untuk klien dengan gangguan jiwa)

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : berdandan dan berhias :
Masalah Keperawatan : -
2. Kesadaran kwalitatif
Tidak berubah Berubah
Meninggi Berkabut
Menurun Disosiasi
Jelaskan :
3. Orientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Proses Pikir
 Arus Pikir
Koheren Relevan asosiasi longgar
Inkoheren Irelevansi Perseverasi
7
 Flight of ideas Blocking Logorea
Tangensial Sirkumstansiality Bicara cepat
Neologisme Bicara lambat Assosiasi bunyi
Main kata-kata Afasi
Jelaskan :
 Isi Pikir
√ Wajar Ekstasi Fantasi
Ide aneh Pesimisme Pikiran magis
Bunuh diri Ideas of reference Rendah diri
Alienasi Isolasi Fobia sebutkan : ……………
preokupasi Obsesif
Waham : sebutkan jenisnya
Agama Somatik/hipokondrik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir
kejaran Dosa
Jelaskan :
 Bentuk Pikir
Realistic Nonrealistic Autistic
Logic Nonlogik
Jelaskan :
5. Persepsi
Halusinasi Ilusi
Macam Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
Jelaskan : tidak ada halusinasi
6. Afek dan Emosi
Afek
adequat Datar labil
inadequat Tumpul Ambivalensi
Emosi
Euforia Cemas Anhedonia
Sedih Marah Apatis
Alienasi
Jelaskan :
7. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa Sub stupor katatonik
Hipoaktivitas Flexibilitas serea
Katalepsi Katapleksi
Jelaskan :
Peningkatan
Hiperkinesa Hiperaktivitas Gaduh gelisah Kompulsif
Tik Grimase Tremor gagap
stereotipi Mannerism Echolalia echopraxia
Rigid automatism Negativism Reaksi konversi
Jelaskan : tidak ada masalah
8. Memori

8
 Baik Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat jangka panjang
Amnesia: 1. retrograde 2. anterograde 3. total
Paramnesia: 1. dejavu, 2. jamaisvu. 3. Konfabulasi 4. Fausse reconaisance
Hipermnesia
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan :
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada gangguan
11. Daya tilik diri /insight
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : tidak ada
12. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Makan
Frekwensi : tidak tentu jenis :- Kesukaan : Nasi, lauk pauk
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
2. BAB / BAK
Frekwensi: BAB 1x BAK 5x/hari keluhan : tidak ada keluhan
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
3. Personal Hygiene
Frekwensi: 2x/hari kualitas : baik
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Frekwensi ganti : 2x/hari kualitas : baik
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Lama Tidur : kurang lebih 4-5jam/hari
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : berdoa
Kualitas tidur
Baik √ Tidak baik (Pasien mengatakan kurang tidur dan
istirahat tidak cukup)

6. Pemberian obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
ada Tidak
9
 Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
8. Aktivitas di dalam rumah
Bisa Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Bisa Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain ___________________
Jelaskan : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur

IX. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/MASALAH

Penilaian klien terhadap masalah yang sedang dihadapi
Tantangan Ancaman √ Bahaya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

X. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal
 Problem solving skill
Baik √ kurang
 Status Kesehatan
Baik √ cukup kurang
 Sosial skill
Baik √ cukup kurang
 Intelegensia
Geni/superior √ Rata-rata perbatasan Reterdasi Mental
 Pengetahuan tentang
Gangguan jiwa baik cukup kurang
Faktor presipitasi baik cukup kurang
Faktor predisposisi baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Obat-obatan baik cukup kurang
Lainnya : ……………… baik cukup kurang
 Pandangan hidup yang dimiliki
√ Realistis Tidak realistis
Jelaskan : klien berpandangan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
2. Dukungan sosial
 Dukungan dari keluarga/kelompok/masyarakat

10
 Klien mendapat dukungan yang baik dari keluarganya
 Jaringan sosial (perkumpulan, organisasi, asuransi)
Klien mendapat dukungan dari teman-temannya
3. Aset material
 Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan
Kurang Cukup √ Lebih
 kekayaan yang dimiliki
Tidak cukup Cukup √
 Pelayanan kesehatan :
Terjangkau √ Tidak terjangkau Tidak ada
4. Keyakinan
 Keyakinan dan nilai : klien mengatakan ia yakin bahwa suatu saat kondisi kesehatannya
membaik
 Motivasi : klien memiliki motivasi yang cukup
 Orientasi kesehatan : klien mengutamakan upaya preventif
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

XI. MEKANISME KOPING/CARA PENYELESAIAN MASALAH

Menggunakan defense mekanisme, sebutkan
Lari dari stessor
Mengabaikan masalah
Mencari Informasi
Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap permasalahan
Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
√ Problem sloving

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis :
Terapi :
Pemeriksaan Lab:
Darah : tidak ada
Urine : tidak ada
faces : tidak ada
Pemeriksaan diagnostik / penunjang lainnya

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. Deficit nutrisi
3. Gangguan pola tidur
XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Ansietas (D.0080)
- Pasien mengatakan takut jika nanti
akan keguguran lagi
11
 - Merasa khawatir terhadap kondisi
yang dihadapi dan akibat yang
mungkin muncul
DO :
- Klien tampak gelisah
- Kurangnya kontak mata saat berbicara
- Berbicara dengan ragu-ragu dan pelan
- Monitor tanda-tanda ansietas
 TTV 110/70mmHg
 N 84x/mnt
 RR:19x/mnt
 Perilaku : duduk sedikit
gelisah,kurangnya kontak mata
dengan perawat
 Afektif : Pasien mengatakan
kawatir dengan kondisinya
terutama dengan kehamilannya
 Kognitif : bicara pelan dan ragu”
2. DS : Defisit Nutrisi (D.0019)
Pasien mengatakan selama hamil BB nya
tidak naik yang ada malah mengalami
penurunan BB (sebelum 49kg)
Tidak enak makan, kalau makan mual

DO :
- TB : 160cm
- BB saat ini di buku kms 47kg
- Lingkar lengan atas 21cm (normal:23)
- Pasien nampak lesu
3. DS: Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Pasien mengatakan kesulitan untuk
memulai tidur,tidur tidak puas dan tidak
cukup, tidur hanya 5jam/hari

DO:
- Pasien nampak lesu
- Pasien sering menguap

XV. POHON MASALAH

Effect Gangguan Pola Tidur

Core problem Ansietas/Kecemasan

12
 Causa Defisit Nutrisi

Nausea

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d krisis situasional d.d merassa khawatir akibat kondisi yang dihadapi (masa
kehamilan), jam tidur pasien ±4-5 jam/hari, pasien sering menghela napas, berorientasi pada
pengalaman masa lalu, kurangnya kontak mata saat wawancara, berbicara ragu dan pelan,
hanya berfokus pada apa yang dipikirkan dan bingung.
2. Deficit nutrisi b.d factor psikologis(keengganan untuk makan) d.d BB dibawah rentang ideal,
nafsu makan menurun, keengganan untuk makan.
3. Gangguan pola tidur b/d kecemasan d/d mengeluh sulit tidur, istirahat tidak cukup,
ketidakpuasan tidur.

Malang, 20 April 2021

Titik Sundari

13
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien : Ny F
No. Register :

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 20/04/2021 Ansietas b/d krisis situasional d.d merassa khawatir
akibat kondisi yang dihadapi, dengan jam tidur
pasien ±4-5 jam/hari, pasien sering menghela
napas, berorientasi pada pengalaman masa lalu,
kurangnya kontak mata saat wawancara, berbicara
ragu dan pelan, hanya berfokus pada apa yang
dipikirkan dan bingung.

14
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny F
NO. REG :

NO DIAGNOSA TUJUAN
TGL DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL TT

21-2- 1. Ansietas TUK : BHSP BHSP Titik

21 Pasien mampu mengenal a) Beri salam setiap berinteraksi Hubungan saling percaya merupakan
ansietas b) Perkenalkan nama, nama panggilan langkah awal untuk melakukan
perawat, dan tujuan perawat berkrnalan interaksi
TUM :
c) Tanyakan dan panggil nama kesukaan Reduksi Ansietas (1.09314)
- Pasien mampu klien a) Dengan dilakukan tindakan
mengatasi masalah d) Tunjukan sikap jujur dan menepati janji tersebut diharapkan ansietas klien
ansietas melalui tehnik setiap kali berinteraksi dapat berkurang sehingga dapat
relaksasi dan distraksi e) Tanyakan perasaan dan masalah yang menentukan intervensi
- Pasien mampu dihadapi klien selanjutnya.
memperagakan dan f) Buat kontrak interaksi yang jelas b) Dengan dilakukan tindakan
g) Dengarkan dengan penuh perhatian tersebut diharapkan klien merasa
melakukan tehnik
ekspresi perasaan klien lebih relaks sehingga ansietas
relaksasi dan distraksi Reduksi Ansietas (1.09314) berkurang.
guna mengatasi a) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal Terapi Relaksasi (1.09326)
ansietas dan nonverbal) a) Dengan dilakukan tindakan
b) Anjurkan mengungkapkan perasaan tersebut diharapkan klien merasa
dan persepsi lebih nyaman dan tenang
Terapi Relaksasi (1.09326) sehingga tindakan berjalan
a) Ciptakan lingkungan yang tenang dan dengan lancar.
tanpa gangguan, jika memungkinkan b) Dengan dilakukan tindakan
b) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan tersebut diharapkan klien
jenis relaksasi yang tersedia (misal mengetahui teknik yang diajarkan
relaksasi napas dalam) sehingga mampu untuk
Demonstrasikan dan latih teknik melakukannya kembali.

15
relaksasi (misal relaksasi napas dalam)
c) Dengan dilakukan tindakan
tersebut diharapkan klien dapat
melakukan tindakan relaksasi
sehingga ansietas dapat
berkurang.
16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. F Ruangan : ________________ RM No. : ________________

NO
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam
1. 20-4-21 1. BHSP S : (09.30) Klien menjawab salam
09.00 2. Menjelaskan tujuan, manfaat dan perawat, dan mengatakan dirinya
jenis relaksasi (relaksasi napas sering memikirkan hal yang
dalam) berlebihan (overthinking)tentang
3. Mendemonstrasikan dan melatih kondisi kehamilannya dan sulit
relaksasi napas dalam untuk tidur

O:
- Sering napas pendek
- Bicara ragu dan suara pelan
- Kontak mata kurang
- Hanya focus pada hal yang
dipikirkan dan bingung

A : Klien melakukan SP1 yaitu

mengidentifikasi masalah cemas
yang dirasakan dengan
melakukan teknik relaksasi napas
dalam

P : Melanjutkan SP2 pada pertemuan

berikutnya yaitu dengan teknik
distraksi

1. BHSP
1. 21-4-21 2. Menjelaskan tujuan, manfaat dan S : (10.00) Klien menjawab salam
09.30 jenis distraksi (distraksi melakukan
hal yang disukai klien)
Klien mengetahui tentang tujuan,
manfaat dan jenis distraksi
3. Mendemonstrasikan tehnik distraksi
Klien mampu melakukan teknik
distraksi
perawat, dan mengatakan dirinya
terkadang masih memikirkan hal
yang berlebihan manun sudah
berkurang dan sudah mulai bisa
tidur walaupun kadang terbangun
O:
- Napas mulai teratur
- Bicara masih sedikit ragu dan
suara tidak terlalu pelan
- Masih tampak bingung
- Klien mengetahui tentang
tujuan, manfaat, dan jenis
distraksi (Pasien menyukai
kegiatan memasak dan
melakukan perawatan diri)

17

1. 22-4-21 1. BHSP
09.30 2. Monitor tanda-tanda ansietas
3. Menjelaskan tujuan, manfaat dan
jenis Teknik hipnotis 5 jari
4. Mendemonstrasikan dan melatih
teknik hipnotis 5 jari
A : Klien melakukan SP2 yaitu
memilih dan melakukan teknik
distraksi atau pengalihan
P : Melanjutkan SP3 pada pertemuan
berikutnya yaitu dengan hipnotis
5 jari
S : (10.00) Klien menjawab salam
perawat, dan klien mengatakan
dirinya sudah lebih sedikit
memikirkan hal yang kurang baik
secara berlebihan, mulai
memperbaiki kebiasaan makan
minumnya dan mulai semangat
menjalani hari harinya. Walaupun
terkadang sesekali terpikirkan.
Dan pola tidur jauh lebih
membaik ±6-8jam/hari
O:
- Napas teratur
- Melakukan kontak mata
- Berbicara tegas walau suara
masih sedikit pelan
- Klien mengetahui tentang
tujuan, manfaat dan jenis
Teknik hipnotis 5 jari
- Klien mampu melakukan
teknik hipnotis 5 jari
- Dapat berkonsentrasi
sepenuhnya
A : Klien melakukan SP3 yaitu
melakukan teknik hipnotis 5 jari
P : Menganjurkan klien untuk tetap
belajar mengenai teknik mengurangi
kecemasan
18
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien :
a. Klien berbicara ragu-ragu dan pelan
b. Tampak gelisah dan bingung
2. Diagnosa Keperawatan : Ansietas
3. Tujuan Khusus :
a. Klien mampu membina hubungan saling percaya
b. Klien mampu mengenal ansietas
c. Klien mampu mengatasi ansietas melalui teknik relaksasi
d. Klien mampu memperagakan dan menggunakan teknik relaksasi untuk mengatasi
ansietas
4. Tindakan Keperawatan :
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam teraupetik
- Berjabat tangan
- Memperkenalkan identitas diri (nama lengkap, nama panggilan, asal institusi)
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Menyepakati kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
b. Membantu klien mengenal ansietas :
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya
- Bantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan ansietas
- Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
- Bantu pasien menyadari perilaku akibat ansietas
c. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
d. Motivasi klien melakukan teknik relaksasi setiap kali ansietas muncul
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Orientasi
1. Salam Teraupetik :

“Assalamu’alaikum, Selamat pagi mbak! Nama saya Titik. Saya adalah mahasiswa

dari Poltekkes Kemenkes Malang. Nama kakak siapa? Biasa dipanggil siapa?”

2. Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan mbak saat ini? Saya dengar mbak akhir akhir ini susah tidur
ya?”

3. Kontrak (Topik, Waktu dan Tempat)

19
 “Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang perasaan yang mbak
rasakan? Bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama 15 menit? Kita
berbincang-bincang dimana mbak? Baiklah kita akan berbincang-bincang di ruang ini
ya mbak?”

Kerja : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

”Tadi mbak katakan, mbak merasa gelisah, tidak bisa tidur, coba mbak ceritakan lebih
lanjut tentang perasaan mbak? Apa yang sedang mbak pikirkan?”
“Apa yang terjadi sehingga mbak merasa gelisah?”
”Oh, jadi karena keadaan kehamilan mbak saat ini ya? Sejak kapan mbak mulai merasa
cemas, dan merasa banyak pikiran seperti ini?
“Bagaimana kalau saya ukur dulu tekanan darah mbak?”
“Selama ini, bila mbak punya masalah yang mengganggu, apa yang mbak lakukan untuk
mengatasinya?”
”Kalau mbak sedang tidak gelisah, bagaimana kebiasaan tidur dan makan mbak?”
“Apa kegiatan mbak sehari-hari?”
“Apakah sebelumnya mbak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?”
“Dengan siapa biasanya mbak meminta bantuan untuk menyelesaikan masalah kalau
kakak merasa tidak mampu menyelesaikan masalah tersebut?”
“Baik mbak, bagaimana kalau sekarang kita coba mengatasi kecemasan mbak dengan
latihan relaksasi dengan cara tarik nafas dalam? ini merupakan salah satu cara untuk
mengurangi kecemasan yang kakak rasakan. Bagaimana kalau kita latihan sekarang, Saya
akan lakukan, mbak perhatikan saya, lalu mbak bisa mengikuti cara yang sudah saya
ajarkan. Kita mulai ya mbak. mbak silakan duduk dengan posisi seperti saya. Pertama-
tama, mbak tarik nafas dalam perlahan-lahan, setelah itu tahan nafas dalam hitungan tiga
setelah itu kakak hembuskan udara melalui mulut dengan meniup udara perlahan-lahan.
Nah, sekarang coba mbak praktikkan.”
Wah bagus sekali, mbak sudah mampu melakukannya. mbak bisa melakukan latihan ini
selama 5 sampai 10 kali sampai mbak merasa relaks atau santai”

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif atau Obyektif)
- Subyektif : ”Bagaimana perasaan mbak setelah kita ngobrol tentang masalah yang
kakak rasakan dan latihan relaksasi?
- Obyektif : “Coba mbak ulangi lagi cara yang sudah kita pelajari. Wah bagus
sekali, nanti jika mbak merasa cemas, kakak dapat melakukan teknik relaksasi
yang tadi saya jelaskan ya.”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :

“Kapan kiranya mbak akan mulai mencoba melakukan cara ini?

”Baiklah setiap mbak merasa cemas, kakak bisa langsung mempraktikkan cara ini
ya.”

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu dan tempat)

“Latihan relaksasi ini hanya salah satu cara yang bisa digunakan untuk mengatasi
kecemasan atau ketegangan, masih ada cara lain yang digunakan untuk mengurangi

20
 kecemasan pada mbak yaitu dengan teknik distraksi. Dalam teknik ini mbak bisa
melakukan hal yang disukai misalnya menonton film, dan lain-lain. Nah bagaimana
kalau kita latihan cara yang kedua ini besok pagi, mbak bisa jam berapa? Baik mbak,
jadi jam 10 pagi ya? Masih ada yang mau ditanyakan mbak? Baiklah kalau tidak ada
saya pamit dulu. Assalamualaikum”

Strategi Pelaksanaan (SP) Tindakan Keperawatan Hari Ke-2

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :
a. Klien sudah mulai tampak lebih tenang
b. Cemas berkurang
2. Diagnosa Keperawatan : Ansietas
3. Tujuan Khusus :
a. Klien mampu membina hubungan saling percaya
b. Klien mampu mengatasi ansietas melalui teknik distraksi
c. Klien mampu memperagakan dan menggunakan teknik distraksi untuk mengatasi
ansietas
4. Tindakan Keperawatan :
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam teraupetik
- Berjabat tangan
- Memperkenalkan identitas diri (nama lengkap, nama panggilan, asal institusi)
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Menyepakati kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
b. Mengajarkan klien teknik distraksi
c. Motivasi klien melakukan teknik distraksi setiap kali ansietas muncul

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Orientasi
1. Salam Teraupetik :

“Assalamu’alaikum, Selamat pagi mbak! Masih ingat dengan saya mbak?”

2. Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan mbak saat ini? Apa kakak sudah melakukan mempraktikkan
teknik relaksasi yang kemarin saya ajarkan untuk mengurangi kecemasan?”
“Bagus sekali mbak sudah mempraktikkannya. Apakah mbak merasa terbantu dengan
teknik tersebut?

3. Kontrak (Topik, Waktu dan Tempat)

“Baik mbak sesuai janji kita kemarin, hari ini saya datang kembali untuk
mendiskusikan tentang latihan distraksi ya kak dengan menggunakan teknik
pengalihan.”
“Untuk waktunya kira-kira kakak bisa berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit?”
21
 “mbak mau melakukannya dimana?”
“Baik kalau mbak mau diruangan ini saja”

Kerja : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

“mbak, latihan distraksi ini bermanfaat untuk mengalihkan rasa cemas atau gelisah
mbak sehingga membuat pikiran dan fisik mbak relaks atau santai. Dalam teknik ini
kakak harus melakukan hal-hal yang dapat membuat kakak relaks misalnya dengan
menonton film, atau mungkin hal lain yang kakak suka. Nah, sekarang mbak sudah tau
kan hal-hal apa saja yang dapat kakak lakukan untuk mengurangi rasa cemas. Nanti
apabila mbak merasa cemas lagi, mbak bisa melakukan salah satu teknik distraksi atau
pengalihan yang saya beritahu tadi.

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif atau Obyektif)
- Subyektif : ”Bagaimana perasaan sekarang?”
- Obyektif : “Coba kakak ulangi lagi cara yang sudah kita pelajari. Wah bagus
sekali, nanti jika kakak merasa cemas, mbak dapat melakukan teknik distraksi
yang tadi saya jelaskan ya.”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :

“Kapan kiranya mbak akan mulai mencoba melakukan cara ini?”

”Baik, benar. Setiap kakak merasa cemas, kakak bisa langsung mempraktikkan cara
ini yaa.”

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu dan tempat)

“Nah kak masih ada cara yang bisa digunakan untuk mengatasi kecemasan mbak
yaitu dengan teknik hipnotis 5 jari.”
“bagaimana kalau kita latihan cara yang ketiga ini besok dengan jam yang sama
seperti hari ini?”
“mbak mau latihan dimana? Bagaimana kalau disini lagi?”
“Baik kalau begitu, apa ada yang mau ditanyakan lagi? Kalau tidak ada saya pamit
dulu ya, mbak.”
“Assalamu’alaikum”

Strategi Pelaksanaan (SP) Tindakan Keperawatan Hari Ke-3

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :
a. Klien tampak lebih tenang
b. Cemas berkurang
2. Diagnosa Keperawatan : Ansietas
3. Tujuan Khusus :
a. Klien mampu membina hubungan saling percaya
b. Klien mampu mengatasi ansietas melalui teknik hipnotis 5 jari

22
 c. Klien mampu memperagakan dan menggunakan teknik hipnotis 5 jari untuk
mengatasi ansietas
4. Tindakan Keperawatan :
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam teraupetik
- Berjabat tangan
- Memperkenalkan identitas diri (nama lengkap, nama panggilan, asal institusi)
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Menyepakati kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
b. Mengajarkan klien teknik hipnotis 5 jari
c. Motivasi klien melakukan teknik hipnotis 5 jari setiap kali ansietas muncul
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Orientasi
1. Salam Teraupetik :

“Assalamu’alaikum, Selamat pagi mbak”

2. Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan mbak pagi ini? Apakah kakak masih gelisah dan tidak bisa
tidur? Apakah yang kemaren saya ajarkan sudah di praktikkan dalam jadwal harian
kakak? Nah kalau sudah coba disebutkan teknik distraksi yang bisa dilakukan seperti
apa? Bagus mbak”

3. Kontrak (Topik, Waktu dan Tempat)

“Baiklah mbak, bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang perasaan

yang mbak rasakan? Dan saya akan mengajarkan kakak teknik relaksasi hipnotis 5
jari untuk menghilangkan rasa gelisah mbak.”
“Untuk waktunya kira-kira mbak bisa berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?”
“Dimana kita akan melakukan latihannya mbak?” Baik kalau mbak mau diruangan ini
saja”

Kerja : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

“Nah mbak, sekarang saya akan mengajarkan mbak teknik  hipnotis 5 jari ya. Kita mulai
ya mbak.”
“mbak pejamkan mata, nah sekarang tautkan  jari telunjuk mbak dengan jempol mbak,
sekarang bayangkan pada saat kakak sedang bahagia. Sekarang tautkan jari tengah mbak
dengan jempol, bayangkan saat mbak bersama orang yang kakak sayangi/ cintai,
sekarang tautkan jari manis kakak dengan jempol, bayangkan ketika kakak di puji oleh
seseorang karena prestasi mbak, dan sekarang tautkan jari kelingking mbak, bayangkan
tempat yang paling indah yang pernah di kunjungi. mbak, sekarang coba ulangi lagi cara
teknik hipnotis 5 jari yang sudah kita pelajari tadi. Wah bagus sekali, mari kita masukkan
dalam jadwal harian mbak. Jadi, setiap mbak merasa cemas, bisa langsung praktikkan
cara ini, dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal yang telah kita buat.”

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif atau Obyektif)

23
 - Subyektif : ”Bagaimana perasaan kakak setelah melakukan teknik hipnotis 5 jari
tadi mbak?”
- Obyektif :“Nah, coba mbak praktikkan kembali apa yang telah saya ajarkan
tadi. Bagus, ternyata mbak masih ingat apa yang telah saya ajarkan.”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :

“Saya harap apa yang sudah saya ajarkan kepada mbak, dapat dipraktikkan kembali 2
kali dalam sehari ya mbak.”

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu dan tempat)

“mbak tidak terasa sudah 15 menit kita berbincang-bincang. Latihan ini adalah cara
ke-3 yang bisa digunakan untuk mengatasi kecemasan atau ketegangan pada mbak.
Kita bertemu lagi besok ya mbak untuk berbincang-bincang tentang apa yang sudah
saya ajarkan kepada mbak.”
“Mau jam berapa mbak? Seperti biasa jam 10 pagi ya diruangan ini ya mbak? “Masih
ada yang mau ditanyakan mbak? Baiklah kalau tidak ada saya pamit
dulu. Assalamu’alaikum mbak.”

24