PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI SISTER CALISTA ROY

(DM)
D
I
S
U
S
U
N
Oleh :

NAMA : BENEDICTA SARNI TELAUMBANUA

KELAS : 2.1
NIM : 180204002
MATA KULIAH : Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Laura Siregar, M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

T.A 2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI SISTER CALISTA
ROY (SISTEM ENDOKRIN)

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Usia/ Tgl lahir : 45 thn / 03-06-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunungsitoli
No. Telp : 083276549864
Suku/Bangsa : Nias
Status pernikahan : Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan/ sumber penghasilan : PNS
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No. MR : 890-62178
Tanggal Masuk : 13 Juni 2020
Tanggal Pengkajian :15 Juni 2020

II. Keluhan Utama

Keluhan klien sehingga dia membutuhan perawatan medik, jika klien tidak memiliki keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :
Ny. X mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri sejak seminggu yang lalu sebelum masuk RS. Hasil
pemeriksaan Hb = 9,9 g/dl, Ht = 28%, leukosit = 18,6 rb/ul, trombosit = 313 rb/ul, eritrosit
= 3,61 juta/ul, GDS = 449 mg/dl, Na = 132 mmol/l, K = 4,00 mmol/l, Cl = 112 mmol/l.
Kemudian klien dipindahkan ke lantai V selatan pada tanggal 20 Juli 2008 pada buku
status didapatkan data TTV = TD = 110/70 mmHg, N = 80x/mnt, Suhu = 36,8 0 C,
pernapasan = 20x/mnt. Sesak napas positif, BAK sedikit warna kuning jernih. Masalah
keperawatan yang muncul, Resiko tinggi perluasan infeksi, Resiko kelebihan volume
cairan, Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Intoleransi aktivitas
Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Kapan timbulnya penyakit? Seminggu yang lalu Jam : 19.00
- Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba √ Berangsur-angsur
- Bagaiman keadaan penyakit sekarang?
Sudah membaik Parah √ Tetap sama dengan sebelmnya
 - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : mengkonsumsi obat glibenklamid
1x2 table
- Kondisi saat dikaji :
P (Provokatif) : _luka gangrene di kaki kiri_______________________________
Q (Qualitas) : _luka terasa nyeri dan gatal,______________________________
R (Region/Radiasi) :_kaki bagian kiri_________________________________________
S (Skala Seviritis) :_skala nyeri 6____________________________________________
T (Timing) : _7 hari yang lalu_________________________________________
B. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah diderita :
1. _____DM_____ , Tanggal/Usia : _Thn 2015/ 40 thn____
2. _____________ , Tanggal/Usia : ___________________
3. Dst
Riwayat Imunisasi : √ Lengkap Tidak Lengkap
Riwayat Hospitalisasi :
1. Penyakit ___DM__________________ Tahun ___2015____
2. Penyakit _________________________ Tahun ___________
3. Penyakit _________________________ Tahun ___________
Riwayat alergi obat-obatan :
- Ada : Jenisnya/ Nama Obat : _____________
- Tidak ada : √

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Apakah ada anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional ? √ Ada, sebutkan kakak laki-laki ke-3 Tidak ada
- Buat bagan dengan Genogram : 3 generasi sebelumnya

45
III. Pengkajian Model Roy
Pengkajian perilaku dan stimulus merupakan langkah pertama dari proses keperawatan yang
terdiri dari empat adaptasi mode, yaitu :
1. Mode Fisiological
a. Oksigenasi dan ventilasi (Vairo,1984 dalam Roy 1991) :
1) Jalan nafas : √ Bersih Ada sumbatan: ____________
2) Pernafasan : √ Tidak Sesak Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : Ya √ Tidak
4) Frekuensi pernafasan : ___24___x / menit
5) Irama pernafasan : √ Teratur Tidak teratur
6) Jenis pernafasan: _Spontan___ (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : Dalam √ Dangkal
8) Palpasi dada : Massa NyeriTekan √ Lain-lain tidak ada nyeri
9) Perkusi dada : Sonor √ Resonan Timpani Dullness
10) Suara nafas : √ Vesikuler Ronkhi Wheezing Rales
11) Penggunaan alat bantu nafas: √ Tidak Ya, sebutkan _________

Fokal :
- Infeksi pernafasan : Ro thoraks, BTA, Lab DPL __________________________________
- Asidosis metabolic : Lab AGD, Keton __________________________________________
- Gangguan jantung : EKG, Ro thoraks (CTR), ECHO ______________________________
- Gangguan sirkulasi perifer : USG arteri, Arteriografi, ABI, PT/APTT, GDS=449 mg/ dl (N
= 70 – 140)
- Gangguan Hormon : T3,T4,TSH ______________________________________________

Kontektual & residual

- Riwayat keluarga : adanya riwayat DM, penyakit jantung, penyakit infeksi pernafasan :
Klien mempunyai tiga orang kakak laki-laki dan satu orang kakak perempuan, satu orang
adik perempuan dan dua orang adik laki-laki. Kakak laki-laki ketiga mengalami penyakit
yang sama, tetapi klien dan keluarga mengatakan orang tua mereka tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
- Lingkungan : Kebersihan lingkungan (terkait dengan infeksi pernafasan, infeksi pseudomonas pada
luka) :
Klien dan keluarga mengatakan rumahnya jauh dari jalan raya. Ventilasi dan penerangan
cukup dan selalu dibersihkan setiap hari, sehingga tidak mempengaruhi dan tidak beresiko
terhadap kesehatan
 - Riwayat pengobatan sebelumnya ( obat yang digunakan, efektifitas pengobatan, dll) :
Klien menderita diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu pada tahun 2015. Sejak
menderita diabetes melitus klien menjadi alergi dengan makanan/ikan laut. Klien
mengkonsumsi obat glibenklamid 1x2 tablet sejak lima tahun yang lalu.
- Pengetahuan (tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang kebutuhan oksigenasi)
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan yang muncul :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Tidak efektifnya pola nafas
Gangguan pertukaran gas
Penurunan cardiac output
Penurunan perfusi jaringan
√ Resiko tinggi perluasan infeksi
b. Nutrisi :
Keadaan mulut :
1) Gigi : Caries √ Tidak Caries

2) Penggunaan gigi palsu : Ya √ Tidak

3) Stomatitis : Ya √ Tidak
4) Lidah kotor : Ya √ Tidak
5) Saliva : √ Normal Abnormal
6) Bising usus : 6x / menit
7) Hepar : Teraba √ Tak teraba

8) Abdomen : Lembek √ Kembung

Acites √ Distensi
9) Proses digestive:
Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambung
Mual √ Muntah Nyeri lambung _____________
10) Pemeriksaan fisik
TB : 165cm BB : 73_kg BBI : 63 kg IMT : 26,8
Bising usus : 6x/mnt Hepatomegali : _____ Truncal obesity :____ Asites : ____

Stimulus Fokal :
- Penurunan nutrisi sel (poliphagia, penurunan berat badan, keluhan penurunan energy,
GDS, GDN,GDNPP, TTGO, HBA1C)
Berat badan menurun ketika sakit, GDS = 449 mg/dl ( N = 70 – 140 mg/dl ), klien tampak
lemas, Konjungtifa anemis, warna kulit pucat.
 - Hipermetabolisme/hipometabolisme: (Stress fisik, psikis ( gangrene,luka operasi,dll), lipid
profile,pembesarankelenjar thyroid: CT scan thyroid, T3, T4, TSH
Adanya luka gangrene

Kontektual & residual

- Riwayat kesehatan (DM tidak terkontrol, riwayat infeksi) :
- Klien menderita diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu pada tahun 2015. Sejak
menderita diabetes melitus klien menjadi alergi dengan makanan/ikan laut.
- Riwayat pengobatan & penatalaksanaan (penggunaan OHO,insulin, terapi hormone (lama
penggunaan, efektifitas penggunaan) :
Klien mengkonsumsi obat glibenklamid 1x2 tablet sejak lima tahun yang lalu.
- Riwayat diit :
_____________________________________________________________________
- Pengetahuan (diit, pengobatan)
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
√ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

c. Eliminasi :
1) Frekuensi BAB : __1_____x/sehari
2) Warna feces : √ Kuning Putih seperti air cucian beras
Cokelat Hitam Dempul
3) Konsistensi faeces: √ Setengah padat Cair Berdarah
Terdapat lendir Tidak ada kelainan
4) Intake (ml/24 jam) : Minum: 600ml/24 jam Infus : 1500 ml/24 jam
Lain - lain : ___________________________
5) Output (ml/24 jam) : Urin : _900ml/24 jam IWL : ___900 ml/24 jam
Lain-Lain : ______________________________________________
6) Balance Cairan : _________________________________
7) Warna Urine : √ Kuning jernih Kuning kental/coklat
Merah Putih

Stimulus Fokal :
 - Poliuria _____________________________________________________________
- Nokturia ____________________________________________________________
- Dysuria ( pada wanita akibat vaginitis / candidiasis )___________________________
- Oligouria ( sudah terjadi komplikasi pada ginjal ) _____________________________

Kontektual & residual

Hiperglikemia ______________________________________________________________
Banyak minum menjelang tidur / tengah malam ___________________________________
ISK / infeksi daerah genitalia _terdapat akses pada penis sinistra________________________
Nephrophaty ( ureum dan creatinin meningkat ) _____________________________________

Pengetahuan : kebutuhan cairan

_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Volume cairan kurang
√ Volume cairan berlebih
Resiko devisit volume cairan
Perubahan perfusi jaringan (renal, cerebral, cardiopulmonal, perifer, gastrointestinal)
Diare
Inkontenensia alvi
Konstipasi
Persepsi konstipasi
Inkontenensia urine

d. Aktivitas dan istirahat :

Pola Istirahat dan Tidur
1) Keluhan sering terbangun malam hari karena berkemih

2) Keluhan susah untuk memulai tidur karena nyeri

3) Keluhan bedan lemas

Pola Aktivitas dan Latihan.

1) Kelemahan fisik, keluhan mudah lelah, lemas : Klien tampak lemas GCS=E:4, M:6, V:5
2) Fungsi motorik : √ Kontraktur Keterbatasan/kesulitan bergerak
Pemeriksaan fisik
1) Kekuatan otot : ___________________________________________________
 2) Pergerakan persendian : ROM nyeri pada kaki___________________________
3) Postur tubuh:_tegap________________________________________________
4) Bentuk kaki : √ Kaki charcotHamer toeCallusCornKuku yang tumbuh
didalam kulit BunionClawfoot(kaki cakar)Flatfoot
STIMULUS
Stimulus fokal : _______________________________________________________
Stimulus kontekstual : _______________________________________________________
Stimulus residual : _______________________________________________________

MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik √ Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas, risiko Keletihan

e. Proteksi/ perlindungan :
1) Turgor kulit : √ Elastis Tidak elastis
2) Temperatur kulit : √ Hangat Dingin
3) Warna kulit : √ Pucat Sianosis Kemerahan
4) Keadaan kulit : √ Baik Lesi Ulkus
Luka, Lokasi kaki kiri syringe pump bengkak dan nyeri
Insisi operasi, Lokasi ________________________
5) Kondisi : √ Gatal-gatal Memar/lebam
Kelainan Pigmen
Dekubitus, Lokasi __________________________
6) Kelainan Kulit : √ Tidak Ya, Jenis ________________
7) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :pasien mengatakan nyeri pada daerah penusukan
syringe pump
8) Keadaan rambut : - Tekstur : √ Baik Tidak
Alopesia
9) Kebersihan : √ Ya Tidak ____________

Stimulus Fokal : Laboratorium

- Pemeriksaan DPL: Hb 9,9 gram/dl, Ht_28 %_, Eritrosit 3,61 juta/ul, Leukosit 18.000/ul,
LED_____, GDS 449 mg/ dl (N = 70 – 140), GDP_____,
- GD 2 jam PP______, Albumin 2,50 gr/dl, Protein Total 6,69 (N=6,00- 8,00), ur _______,
cr ________, OT/PT ________
 Kontekstual : ___________________________________________________________
Residual : ___________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit √ Resiko infeksi
Cedera akibat posisi perioperasi, risiko Trauma, resiko

f. Sense / Indera :
1) Posisi mata : √ Simetris Asimetris
2) Kelopak mata : √ Normal Ptosis
3) Pergerakan bola mata : √ Normal Abnormal
4) Konjungtiva : Merah muda √ Anemis
Sangat Merah
5) Kornea : √ Normal Keruh/ berkabut
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : √ Ikterik Anikterik
7) Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
8) Otot-otot mata : √ Tidak ada kelainan Juling keluar
Juling ke dalam Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : √ Baik Kabur
Dua bentuk / diplopia
10) Lensa mata : √ Jernih Keruh
11) TIO : < 12 mmHG 12-25 mmHg
 25 mmHg
12) Tanda-tanda radang : _______________________________________________
13) Pemakaian kaca mata : √ Tidak Ya, Jenis _______________
14) Pemakaian lensa kontak : ________________________________________________
15) Reaksi terhadap cahaya : BAIK___________________________________________
Stimulus
Fokal : neuropati , hipertiroid/hipotiroid __________________________________
Kontekstual : ____________________________________________________________
Residual : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori primer Potensial gangguan berkomunikasi
Potensial injuri Kehilangan kemampuan merawat diri
Sensori monoton atau distorsi Sensori overload atau deprivasi
Nyeri akut Nyeri kronik Gangguan persepsi
g. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga :
√ Normal Tidak, Kanan/kiri ___________
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : tidak ada kelainan_________________
3) Kondisi telinga tengah : √ Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : √ Tidak Ada, _____________________
Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : Ya √ Tidak
6) Tinitus : Ya √ Tidak
7) Fungsi pendengaran : √ Normal Kurang
Tuli, kanan/kiri __________
8) Gangguan keseimbangan : √ Tidak Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : Ya √ Tidak
Stimulus
1) Fokal :sumbatan serumen yang mempengaruhi fungsi pendengaran
____________________________________________________________________
2) Kontekstual : (dermatitis kronik, penyakit infeksi, usia)
_____________________________________________________________________
3) Residual : kebiasaan menggorek telingga yang tidak tepat
_____________________________________________________________________

h. Fungsisyaraf/neurologis
1) Keluhan sakit kepala : _____________(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : √ Compos mentis Apatis
Somnolent Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :__4__, M : __6__, V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : √ Tidak Ya, ________
Muntah proyektil Nyeri Kepala hebat Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : Kejang Pelo
Mulut mencong Disorientasi Polineuritis/ kesemutan
Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : √ Normal Tidak ____________
b) Reflek Patologis : Tidak Ya ______________

STIMULUS :
 Fokal (Hipo/hiperglikemia, KAD, Komplikasi kronis) : _______________________
Kontekstual: _________________________________________________________
Residual : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran Proses kognitif inefektif
Defisit memori Perilaku dan mood tidak stabil
Inefektif kompensasi defisit kognitif
Potensial kerusakan otak sekunder

2. Mode konsep diri

- Perubahan/penurunan fungsi sensori
Kesemutan Baal Nyeri Penurunan sensasi
- Keluhan
√ Penurunan BB √ Badan terasa lemas Cepat lelah
Mudah berdarah Nyeri sendi
- Perubahan/gangguan sexual
Impotensi Ejakulasi dini Penurunan libido
Vagina kering ______________
- Persepsi pasien terhadap adanya perubahan :
______________________________________________________________________
Stimulus
a. The Physical Self :
Fokal : Kesulitan pada area ini sering terlihat pada saat merasa kehilangan, seperti setelah
operasi, amputasi atau hilang kemampuan seksualitas
______________________________________________________________________
Contekstual : kurangnya dukungan dari pasangan hidup
_____________________________________________________________________
Residual : adat yang mengatakan seorang suami / istri harus mampu melaksanakan fungsi
masing masing
_______________________________________________________________________

b. The personal self

Fokal: Perasaan cemas, hilangnya kekuatan atau adanya ketakutan
_____________________________________________________________________
Kontekstual: hilangnya pekerjaan , impotensi , overprotective keluarga
______________________________________________________________________
 Residual : Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada nilai kepercayaan klien
yang bertentangan dengan kesehatan
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Aktivitas agama yang biasa dilakukan
klien adalah berdoa.

3. Mode fungsi peran

Fokal : kehilangan peran sebagai kepala keluarga / sebagai suami / istri
________________________________________________________________________
Kontekstual : dukungan pasangan hidup yang kurang baik dari segi ekonomi maupun
psikologis, dukungan dari keluarga / saudara yang kurang dari segi ekonomi
________________________________________________________________________
Residual : adat yang mengatakan seorang suami / istri harus mampu melaksanakan fungsi
masing masing
___________________________________________________________________________
4. Interdependensi
Fokal : keluarga / pasangan hidup yang overprotective / klien yang terlalumerasa tidak
mampu melakukan hidupnya dengan kemampuan dirinya ( self eficacy yg rendah )
________________________________________________________________________
Kontekstual : kondisi sosial ekonomi yang kurang / tingkat pengetahuan Perawatan DM pada
pasien dan keluarga yang kurang /motivasi diri pasien dan keluarga yang kurang
________________________________________________________________________
Residual : kebiasaan kurang mandiri / cendrung tergantung pada orang lain ataupun sebaliknya
( terlalu mandiri ) ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan konsep diri Gangguan fungsi seksual
Gangguan sensasi tubuh Disfungsi seksual
Ketidakefektifan pola seksualitas Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasional Harga diri rendah kronik
Ketidakefektifan koping Gangguan identitas personal
 DAFTAR PUSTAKA
Andrews A Heather. (1991).The Roy Adaptation Model The Definitive Statement. Appletion
& Lange. California

Alligood (2006). Nursing TheoryUtilization Application. Mosby Elsevier. United States of

Amerika Bates.

Barbara. (1998). Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC

Black J. M and Hawks J.H (2009). Medical Surgical Nursing. 8th edition. Philadelphia:
Elsevier Saunders

Burke Morton, Patricia Gonce. (2005). Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta: EGC

Fitzpatrick & Whall (1989).Conceptual Models of Nursing. Appleton & Lange. California

Guyton, Arthur. C. (1996). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Iqnatavicius, Donna. (1995). Medical Surgical Nursing. Edisi 2. Philadelpia: WB Saunders

Company

Lemone Priscilla at all. (2008). Medical Surgical Nursing. Critical Thinking Patient Care.
Fourth Edition. Pearson Pretince Hall

Lewis. et. all. ( 2007). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical
Problems, Seventh Edition, Mosby Elsevier

Tomey & Alligood (2006), Nursing Theorist, Mosby Elsevier, United States of Amerika

http://nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender