FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :Kelompok 1

Pengkajian diambil tanggal : 10 Oktober 2018
Jam : 09.00 Wib

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. S Pendidikan : SD
Umur : 35 Tahun Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Alamat : Ngilir
Suku : Jawa Nomor Telp :-
2. Komposisi keluarga:
N
Nama L/P Hub dg KK Umur Pend Imunisasi KB
o
1. Tn. S L Suami 35 Tahun SD
2. Ny. B P Istri 30 Tahun SD

3. Genogram

4. Tipe keluarga : Keluarga Inti

5. Suku bangsa : Indonesia
 6. Agama : Islam
7. Status social ekonomi keluarga :
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn. S
b. Penghasilan : Rp. 1.500.000;/ bln
c. Harta benda yang dimiliki : Rumah, Televisi, Kulkas, Sepeda Motor
d. Pengeluaran setiap bulan :Rp. 1.300.000;/bln dan sisa dari penghasilannya
ditabung untuk keperluan yang tidak terduga.

8. Aktifitas rekreasi keluarga : Menonton TV

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
Tahap perkembangan keluarga Tn. S termasuk ke dalam tahap perkembangan keluarga baru
menikah.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
Tn. S tergolong keluarga baru menikah, tahap perkembangan keluarga Tn. S termasuk belum
mampu memahami tentang perawatan masa kehamilan. Tn. K saat ini masih mempersiapkan diri
untuk menjadi orang tua.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya:
Tidak ada
2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
N Nama Umur BB Keadaan Imunisasi (BCG/Polio/ Masalah Tindakan
kesehatan DPT/HB/ Kesehatan yang telah
o
Campak dilakukan
1. Tn. S 35 thn 65 kg Sehat Lengkap Tidak ada Tidak ada
2. Ny. B 30 thn 57 kg Mual, Lengkap Anoreksia, Periksa ke
muntah, Pusing. bidan
pusing,
gelisah

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

 Bidan dan Puskesmas

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe tempat tinggal:
.......................................................................................
b. Denah rumah:

c. Gambaran kondisi rumah:

.....................................................................................
d. Dapur:
.....................................................................................
e. Kamar mandi:
.....................................................................................
f. Mengkaji pengaturan tempat tidur didalam rumah:
.....................................................................................
g. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah:
......................................................................................
h. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah:
.....................................................................................
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:
......................................................................................
j. Penataan/pengaturan rumah:
......................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:
..........................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga:
..........................................................................................
 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
..........................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga:
..........................................................................................
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:
...........................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga:
..........................................................................................
3. Struktur peran (formal dan informal):
..........................................................................................
4. Nilai dan norma keluarga:
...........................................................................................
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
.............................................................................................
2. Fungsi sosialisasi:
..........................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan:
...........................................................................................
4. Fungsi reproduksi:
...................................................................................................
5. Fungsi ekonomi:
...........................................................................................
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek dan panjang:
..................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:
............................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan:
.............................................................................................
 4. Strategi adaptasi disfungsional:
.............................................................................................
H. PEMERIKSAAN FISIK (Setiap individu anggota keluarga)
1. Identitas
Nama : .......................
Umur : .......................
2. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini:
.........................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
.............................................................................................
4. Penampilan umum:
a. Tahap perkembangan: .........................................................
b. Jenis kelamin: ......................................................................
c. Cara berpakaian: .................................................................
d. Kebersihan personal: .............................................................
e. Postur dan cara berjalan: .........................................................
f. Bentuk dan ukuran tubuh: .........................................................
5. Status mental dan cara berbicara:
a. Status emosi: ...........................................................................
b. Tingkat kecerdasan: ................................................................
c. Orientasi: ..................................................................................
d. Proses berpikir: .......................................................................
e. Gaya/cara berbicara: ...............................................................
6. Tanda – Tanda Vital:
a. Tekanan Darah: ......................................................................
b. Nadi: .......................................................................................
c. Suhu: ......................................................................................
d. RR: ........................................................................................
7. Pemeriksaan kulit
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
8. Pemeriksaan kuku:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
9. Pemeriksaan kepala:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: .......................................................................................
10. Pemeriksaan muka:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes sensasi wajah: ..........................................................................
11. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman visual: .....................................................................
d. Tes lapang pandang: ......................................................................
12. Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman pendengaran: ..........................................................
13. Pemeriksaan hidung dan sinus:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes penciuman: ...............................................................................
14. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes rasa: .........................................................................................
15. Pemeriksaan leher:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
 c. Auskultasi: ......................................................................................
d. Tes ROM: .......................................................................................
16. Pemeriksaan system pernafasan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
17. Pemeriksaan system kardiovaskuler:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
18. Pemeriksaan payudara dan aksila:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
19. Pemeriksaan abdomen:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
20. Pemeriksaan ekstermitas atas:
a. Bahu: ..........................................................................................
b. Siku: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak tangan: ...............................................
21. Pemeriksaan ekstermitas bawah:
a. Panggul: ..........................................................................................
b. Lutut: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak kaki: ......................................................
I. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
............................................................................................
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
............................................................................................

KENDAL, ...............................
TTD

--------------------------------------
 FORMAT DIAGNOSIS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. ANALISA DATA
N Data Masalah Penyebab
o
1
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan (PES)
1

4
C. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosa Kep : ..................................................................................................
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 1
- Tidak/ kurang sehat 3
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk 1
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus