PENGKAJIAN

Pada Tanggal 01 November 2018 jam 08.00 WIB, Anda sebagai perawat
melakukan pengkajian pada seorang perempuan (48 tahun) yang baru saja masuk dirawat di
ruang penyakit dalam RS STIKES Kendal dengan diagnosa HIV AIDS (Nomor RM :
303058xxx). Ny. A tampak didampingi suami Tn. B (52 tahun) dan seorang anak berusia 12
tahun. Ny. A beralamat Jl. Soeta 22 Kendal, Ny. A dan keluarga beragama Islam. Ny. A
bekerja sebagai guru TK dengan latar belakang pendidikan SMP, sedangkan suami bekerja
sebagai karyawan di suatu perusahaan di Semarang dengan latar belakang pendidikan SMA.
Golongan darah Ny. A adalah AB. Kota kelahiran Ny. A Kendal Jawa Tengah dan saat ini
Ny. A berobat menggunakan asuransi BPJS.
Ny. A masuk RS karena keluhan, sariawan di seluruh area mulut yg tidak sembuh-
sembuh, badam terasa nyeri, diare 1 minggu, sesak nafas dan panas tinggi. Hasil pengkajian
awal masuk di IGD tanggal 31 oktober Jam 02.00 WIB yaitu S : 39 oC, RR 30x/menit, TD
140/90 mmHg, N : 98x/menit, SPO2 96%. Saat ini Ny. A terpasang nasal kanul 3liter/menit, d
irama tidak teratur dan dangkalb, TD : 130/90 mmHg, N 88x/menit kuat cepat dan teratur, S
37,9oC. Ny. A mengeluhkan masih sesak nafas, dan bertambah bila batuk.
Ny. A dinyatakan HIV sejak 13 tahun yang lalu, dan menyampaikan minum obat
tidak teratur karena kesibukannya. Sejak sakit Ny. A mengalami penurunan BB yang awalnya
60 kg sekarang 45 kg dengan TB 163 cm. Ny. A merasa malu dengan penyakit yang dialami
sehingga Ny. A mengajukan cuti tanpa tanggungan untuk beritirahat di rumah dan sudah
berjalan selama 2 bulan. Klien mengkosumsi ARV sejak didiagnosa HIV tetapi tidak teratur. .
Klien berharap bisa sembuh.
Klien mempunyai riwayat alergi makanan berupa udang dan telur. Sewaktu kecil
klien sering mengalami gatal-gatal di kulit. Sebelumnya Ny. A pernah dirawat di RS dengan
diagnosa Thypus (1 tahun lalu) dan belum pernah punya penyakit yang seperti saat ini
sebelumnya. Pernah operasi Sesar anak yang ke 2, duabelas tahun yang lalu. Ny. A saat ini
tinggal dirumah sendiri bersama suami dan kedua anaknya serta ibu kandungnya. ada
keluarga yang menderita penyakit yang sam yaitu anak ke 2. Ayah dari Ny. A meninggal
karena Diabetes Mellitus dan kedua orangtua suami masih ada tetapi mempunyai riwayat
penyakit hipertensi. Suami dan kedua anak Ny. A merasa sedih dan berharap Ny. A segera
sembuh, selain itu keluarga juga prihatin apabila anak keduanya mengalami hakmyang sama,
Keluarga Ny. A menyampaikan Ny. A bekerja untuk membantu suami memenuhi kebutuhan
keluarga, sehingga semenjak resain perekonomian keluarga dirasa semakin sulit. Upaya yang
dilakukan keluarga apabila ada anggota yang sakit bila sakitnya ringan membeli obat di
apotek tetapi bila tidak sembuh membawa ke rumah sakit. Ny. A mengatakan tidak tahu
riwayat imunisasi pada saat anak-anak lengkap atau tidak tetapi seblum menikah Ny. A
pernah menjalani imunisasi TT 3x. Riwayat perkembangan Ny. A menyampaikan tidak tahu
pasti kapan bisa merangkak, berjalan, maupun berbicara tetapi menurut cerita orangtua Ny. A
lahir secara normal dan tidak ada kelainan apapun.
Ny. A mengeluhkan sekarang cepat lelah bila beraktifitas. Sesak nafas juga sering
kambuh terutama pada malam hari ketika batuk terus menerus dan disertai dahak. Ny. A
mengeluhkan dahak yang dikeluarkan berwarna putih pekat dan kadang terdapat bercak-
bercak darah. Selain itu klien juga mengeluh sakit dada, jantung berdebar-debar, lemas,
pusing serta mengalami kesulitan mengeluarkan dahak. Ny. A mengatakan nyaman dalam
posisi duduk punggung bersandar bantal. Upaya yang sudah dilakukan Ny. A minum obat dan
minum air hangat jika batuk. Selain itu pasien juga merasakan mulut penuh dengan benjolan
kecil dan beberapa pecah sehingga menimbulkan rasa sakit yang luar biasa, hal itu uang
membuat nafsu makan berkurang drastis, buang air lebih dari 4x sehari konsistensi. Saat ini
pasien mendapat tambahan terapi nebulazer ventolin 2,5 mg /8 jam, Infus RL 20 tts/ menit,
Ceftazidin 1x1 gr, Salbutamol 3x1 gr, Aminofilin 2 amp, drip/ 24 jam, Ranitidin 2x1 gr,
metronidazol 500gr, candidisti, dan diminta untuk meneruskan minum ARV
Klien mengeluhkan tidak nafsu makan, mual. Sehari makan 3x tetapi hanya habis
2 sendok makan. Oleh ahli gizi Ny. A diberikan diit tinggi kalori tinggi protein melalui NGT,
Frekuensi minum 4-5 gelas sehari. Frekuensi BAK 5-6 x sehari, warna urine kuning muda,
tidak ada kesulitan BAK, tidak terpasang kateter. Klien mengatakan tidur ± 2-3 jam/ hari,
klien mengatakan kesulitan tidur karena sesak nafas dan sakit pada area dada sehingga sulit
untuk menemukan posisi yang nyaman untuk tidur. Klien mengeluh lemas, tidak dapat
beraktifitas jadi klien lebih banyak diam di tempat tidur. Aktifitas klien dibantu oleh
keluarganya. Klien mengatakan selama di RS belum pernah mandi hanya di washlap 2 x
sehari dibantu oleh keluarganya, gosok gigi 1x sehari, keramas belum pernah.
Hasil pemeriksaan fisik Hidung : Bentuk simetris, pernafasan cuping hidung ada,
tidak terdapat deviasi septum. Klien dapat membedakan bau kayu putih dan parfum, warna
membran merah muda, tidak terdapat nyeri sinus. O2 terpasang 3-4 liter/ menit; Trakhea :
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada. Dada : Bentuk simetris,
pengembangan paru dikedua segmen sama, deformitas tidak ada, vokal dan taktil fremitus
baik, terdapat nyeri tekan, adanya dispneu, adanya retraksi intercostal, terdengar ronchi,
wheezing. Frekuensi nafas 30 x/ menit; Kardio : Bentuk dada simetris, terdapat nyeri tekan,
bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada suara tambahan gallop maupun murmur, nadi
karotis teraba, JVP 2 cm, Nadi: 90 x/ menit, TD: 100/ 70 mmHg, Capillary Refill Time >2
menit. Sistem cerna Mulut : Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa kering, warna merah
muda, terdapat lesi kecil dan menyebar, tidak ada karies; abdomen : Bentuk simetris, ascites
tidak ada, distensi tidak ada, hasil perkusi tidak ada pembesaran hepar dan limpe, nyeri tekan
pada hepar dan limpe tidak ada; anus : Hemoroid tidak ada, lesi tidak ada, nyeri tidak ada;
Perkemihan : Ginjal tidak teraba, nyeri tekan ginjal tidak ada, nyeri tekan pada kandung
kemih tidak ada, frekuensi BAK 5-6 x/ hari dengan warna kemerahan, nyeri pada waktu BAK
tidak ada; muskulo : Bentuk normal, terpasang infus pada ekstremitas sebelah kiri RL 20 gtt/
menit, ada nyeri tekan pada ekstremitas kiri dan pembengkakan karena tidak jalannya saluran
infus, kekuatan otot 5555; endokrin : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tremor tidak ada,
riwayat penyakit diabetes mellitus tidak punya.

Hasil pemeriksaan radiologi : Jantung batas kanan jelas, paru kanan sebagian atas
terselubung, kiri terselubung difus. Kesan : Tuberkulosis paru aktif . Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan data leukosit klien 10.710mm3, Hb 12,7 gr%, LED 1 jam 20
mm/jam, LED 2 jam 55 mm/jam, pada pemeriksaan BTA positif adanya bakteri.
Data Psikososial : 1)    Status Emosi : Klien terlihat sabar dalam menghadapi
penyakitnya kecuali kalau sesaknya kambuh; 2)    Konsep Diri : a)    Body Image : Klien
merasa bersyukur memiliki keadaan tubuhnya yang normal, meskipun kini dia sedang sakit 
dia pasrah kepada Allah SWT bahwa ini merupakan cobaan bagi dirinya, b)    Harga Diri :
Harga diri klien baik, dia menerima keadaannya sekarang, c)    Ideal Diri : Klien berharap
bahwa rasa sakitnya berkuranh dan dapat meninggal dalam keadaan nyaman,ngin cepat
sembuh d)    Peran : Klien berperan klien di rumah sakit, e)    Identitas diri : Klien dapat
menyebutkan kepada perawat tentang nama, alamatnya; 3)    Interaksi sosial : a)    Interaksi
dengan keluarga : Interaksi klien terganggu karena klien membatasi diri takut tertular seperti
anak kedua pasien b)    Interaksi dengan masyarakat : Interaksi klien dengan masyarakat
terganggu karena pasien merasa seperti dikucilkan dan jarang ada yang menjenguk c)   
Interaksi dengan petugas kesehatan : Interaksi klien dengan petugas kesehatan cukup baik,
terbukti dengan klien mau kerja sama dan kolaboratif dalam pengobatan dan perawatan yang
diberikan, d)    Interaksi dengan orang lain : Klien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain
(sesama pasien) di rumah sakit karena klien hanya berbaring saja di tempat tidur