ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “R”

DENGAN G1P0A0H0 PERSALINAN NORMAL DIRUANG

BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Selasa, 21 Mei 2019

Jam masuk : 01.30 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Patologis/VK
Kamar No : Tempat tidur kanan 3
Tanggal pengkajian : Selasa, 21 Mei 2019
Jam : 02.30 Wita
A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “R”
Umur : 23 Tahun
Suku/Bangsa : Sumbawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Pagesangan
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”R”
Umur : 23 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Pagesangan
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan Nyeri pinggang menjalar ke perut,
mules – mules hilang timbul sejak pukul 23.30 wita
P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat

dengan interval yang semakin pendek

2. Perjalan penyakit sekarang :

Klien datang keruang bersalin dengan G1P0A0H0, umur
kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit tanpa
rujukan dari puskesmas, klien mengeluhkan sakit perut
dari pukul 23.30 malam dan gerakan janin masih di
rasakan, hasil pemeriksaan TD: 120/80 mmHg, N: 82
x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit, mules (+),
 pergerakan janin (+), TFU 29 cm, TBJ:3255 gr, Preskep,
his (+)3x/10’35”, DJJ 140 x/menit, VT Ø 5 cm, eff 50%,
Ketuban (+), teraba kepala, denum belum jelas, kepala
hodge I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 15 tahun
Siklus : 29 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT : 03-08-2018
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 2 kali
Periksa ke : PKM & Rumah Sakit
c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada
Rencana Keluarga Berencana : PIL

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit
yang dapat mempengaruhi proses persalinan seperti
hipertensi, Asma dll
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus,
hipertensi, Jantung ataupun Asma.

F. GENOGRAM

N
y.R
2
3 Th

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
 : keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas Malam biasa tidur Pasien mengatakan

dan dari jam 22.00 s/d susah tidur karna
istirahat 05.00 dan siang dari sering HIS
jam 14.00 s/d 15.00

2 Integritas Ibu mengatakan senang Ibu mengatakan senang

Ego atas kehamilan karena akan mempunyai
pertamanya,pasien anak
mengatakan
berkecukupan

3 Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu makan hanya

3 kali/hari. Minum 6- sekali dan minum
7 gelas/hari, nafsu ±800 ml. Nafsu makan
makan baik, tidak ada berkurang karena
pantangan makanan, nyeri perut, tidak
tidak ada alergi ada pantangan
terhadap makanan makanan, tidak ada
apapun, tidak ada alergi terhadap
masalah dalam menelan makanan apapun, tidak
makanan, BB ada masalah dalam
meningkat, turgor menelan makanan,
kulit baik, mukosa turgor kulit baik,
bibir lembab, dan mukosa bibir lembab,
gigi tampak bersih. dan gigi tampak
bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB BAB 1 x/hari,

1 x/hari, konsistensi konsistensi lembek
lembek dan bau khas dan berbau khas,
warna kuning dan BAK warna kuning, BAK 3
3-5 x/hari warna kali dalam sehari,
jernih kekuning- warna kekuningan dan
 kuningan, bau khas tidak bercampur darah

5 Sirkulasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan

dan tidak mempunyai tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 82 x/m,
mempunyai riwayat tidak ada peningkatan
Asma, Hipertensi atau tekanan darah, TD
Hipotensi, TD 110/80 120/80 mmHg.
mmHg, kadang merasa
pusing, sulit
bernafas saat hamil.

6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan

kebiasaan mandi dan belum mandi sejak
kebersihan diri berada di rumah sakit
dilakukan dengan tp sudah mengganti
mandiri di rumah dan pakaiannya,
biasanya mandi 2 kali penampilan bersih,
sehari, penampilan gigi & mulut bersih,
bersih,gigi dan mulut kulit berkeringat,
bersih, kulit lembab, dilakukan vulva
hygine.

7 Keamanan Pasien beraktivitas Pendengaran pasien

dan tanpa ada hambatan cukup, penglihatan
Keselamatan dan penglihatan serta bagus, tetapi
pendengarannya normal pergerakan ibu
terganggu karena ada
nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon perubahan respon
seksual, tidak seksual, terjadi
terjadi perubahan perubahan alat
alat reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien belum menikah, Pasien di rumah sakit

Sosial Tinggal serumah ditemani oleh Pacar
dengan Pacar, dan Teman-temannya
komunikasi baik,
orang terdekat adalah
Pacar

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Lila : 24 cm

HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut pirang, tidak ada

ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut rontok,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

edema
Mata

 Kelopak mata ; Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah
muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan
  Gigi geligi : Lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulit dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : Bengak dan simetris

 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 82 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

 Palpasi : Linea nigra ada, striae ada
 Leopod I : TFU 29 cm, teraba bokong di fundus
 Lopod II : Punggung kiri/punggung kanan
 Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
 Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 His : 3 x 10 lamanya 35 detik
 Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-11-12 frekuensi
140x/mnt
Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 01.40 Wita, tanggal 21-05-2019

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 5 cm, eff 50 %, ketuban
(+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat

 Hasil
 Efficement : 50%

Ketuban : (+)

Persentasi anak: kepala

 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : putih kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN

a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 21/05/2019 jam 01.30 Wita

Lama kala I : 4jam

Pengobatan yang didapat: -

b. Kala II
 Mulai persalinan : 21/05/2019, jam 05.55 Wita
 Lama kala II : 23 menit
 Pengobatan yang didapat : Injeksi oksitoxin 2 Ampl
 Penyulit : Tidak ada
 Cara mengatasi : Edukasi/KIE
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 21 Mei 2019

Jam : 06.18 Wita

Jenis kelamin : Laki-laki

Apgar score I : 7

Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan : 21/05/2019, jam 06.18 Wita
 TFU : Sepusat, kontraksi uterus baik dan
kuat

Lama kala III : 10 menit, plasenta lahir jam 06.28

Wita

Cara kelahiran plasenta : Spontan

Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc

Pengobatan yang didapat : Bayi diberikan Vitamin K,

salep mata antibiotik

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

S : 36,7ºC

 TFU 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 100 cc
 Perineum : Terdapat jahitan ± 3 cm
J. KEADAAN BAYI

a. BB : 3200 gram
b. PB : 49 cm
c. Lingkar dada : 30 cm
d. Lingkar lengan : 10 cm
e. Pusat : Normal
f. Perawatan tali pusat : Jepit,
potong, ikat (umbilikal klem)
g. Anus : Berlubang(+)
h. Suhu : 36,4 ºC
 i. Lingkar kepala : 31 cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
k. Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata
antibiotuk
K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien belum mengerti tentang cara
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di
rumah dan sanggup melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan belum mengetahui
nutrisi apa saja yang harus diberikan
kepada bayinya, namun akan berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan belum mengetahui cara
menyusui anaknya, namun ibu mengatakan
sanggup menyusui bayinya
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan DL pada, 21 mei 2019.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HGB 12,2 g/dl 11,5 – 16, 5

RBC 4,85 10ˆ6/ul 4,0 – 5,0

MCT 36,6 % 37,0 – 45,0

MCV 85,4 fl 82,0 – 92,0

MCH 29,7 pg 27,0 – 31,0

MCHC 30,6 g/dl 32,0 – 37,0

RDW-CV 14,7 % 11,5 – 14,5

WBC 9,2 10ˆ3/ul 4,0 – 11,0

LYMFO 1,8 10ˆ3/ul 0,8 – 4,0

MID 1,1 10ˆ3/ul 0,0 – 0,0

 GRA 6,3 10ˆ3/ul 2,0 – 7,0

MID% 11,9 % 0,0 – 0,0

LYMFO% 20,1 % 25 – 33

GRA% 68,0 % 40,0 – 50,0

PLT 315 10ˆ3/ul 150 – 400

PDW 8,4 fl 0,0 – 13,0

MPV 7,2 fl 7,2 – 11,0

HBsAG - -

M. TERAPI
Tidak ada

Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengeluaran keluhan Keterangan

jam
La Fr Int + Fre TD N S RR
ma ek ens / k
ita -
s

21-05- 30 3x Sed + 152 120 82 36, 20 Lendir dan Mules , VT Ø 5 cm,

19 ’ ang x /80 5 darah hilng eff 50 %,
01.40 timbul, ketuban+,
gerakan teraba
janin + kepala H
I+, ttb
bag kecil
janin/tp

05.00 30 3x Kua + 140 120 83 36 20 Lendir dan Mules VT Ø 9 cm,

, t x /80 darah semakin eff 75 %,
sering ketuban+,
teraba
kepala,den
on blm
jls, H I+,
ttb bag
kecil
 janin/tp

05.50 35 3x Kua + 140 - - - - Lendir dan Sakit VT Ø 10

t x darah perut cm, eff
menjala 100%,
r ketuban Ѳ,
kepingg teraba
ang, kepala H
semakin III, tdk
sering teraba
bag.kecil
janin
&talipusat

06.18 - - - - Lendir Sakit Bayi lahir

campur perut spontan
darah+ menjala langsung
ketuban r menagis,
pecah kepingg dg A-S-7-9
spontan, ang jk laki-
warna semakin laki, BB
keruh sering, 3200 grm,
kuat PB 49cm,
dan LK/LD/LL
ingin 31cm/30cm/
BAB 10cm,
anus(+),
kelainan
(-),bayi
ke 1 (-)

ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Prostaglandin, Nyeri akut
prolaktin,
Pasien mengatakan nyeri oksitosin ,
estrogen dan
P : His/kontraksi uterus
progesterone
Q : seperti ditusuk-
tusuk
His/kotraksi
R : perut menjalar ke
uterus
pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

Rangsangan sel
T: nyeri datang tiba-
alfa
tiba, makin sering
dan kuat dengan
interval yang
semakin pendek Rangsangan
diantar ke sel
DO : saraf medulla
spinalis di
- Pasien tampak meringis
batang otak dan
- TFU: 29 cm, kepala
korteks serebri
sudah masuk PAP 2/5
bagian, his (+)
frekuensi 2/10’
lamanya 25 detik, DJJ Nyeri akut
(+) irama 12-11-12,
frekuensi 152 x/menit
- TTV
TD:120/80 mmHg

Nadi:80 x/menit

RR:20x/menit

Suhu: 36,5 ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

 Tujuan dan
No Hari/
kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam
hasil

1 selasa Setelah - Kaji derajat - Tindakan dan reaksi

dilakukan ketidaknyamanan nyeri adalah
21/05/ tindakan
19 keperawatan melalui isyarat individual,dan
selama 30 verbal dan non berdasarkan
03.30
menit verbal pengalaman masa
Wita
diharapkan
lalu, memahami
pasien dapat
mengientifika perubahan
si/menggunaka fisiologis
n tekhnik - Dapat memblok
- Bantu dalam
untuk
impuls nyeri dalam
mengontrol menggunakan
nyeri engan korteks serebral
teknik
kriteria melalui respon
relaksasi napas
hasil : kondisi dan
dalam yang
- Pasien stimulasi
tepat
- Meningkatkan
melaporkan - Bantu tindakan
relaksasi
ketidaknya kenyamanan
manan (misal:
minimal gosokkan
- Mempertahankan
- Pasien punggung)
kandung kemih bebas
tampak - Anjurkan pasien
distensi yang dapat
rileks/ten untuk berkemih
meningkatkan
ang setiap 1-2 jam
- Anjurkan pasien ketidaknyamanan
diantara
- Posisi miring kiri
untuk miring
kontraksi
menurunkan tekanan
kiri atau
uterus pada vena
merubah posisi
cava tetapi
miring kiri
pengubahan posisi
atau miring
secara periodik
kanan sesuai
mencegah iskemia
kenyamana
jaringan dan atau
kekakuan otot dan
meningkatkan
 kenyamanan
- Mengetahui
perkembangan janin
- Observasi dan ibu serta
kesejahtraan kemajuan persalinan
ibu dan janin
serta kemajuan
persalinan

IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Paraf
Dx Implementasi Respon hasil
Tgl/jam

I selasa 1. Mengkaji ketidak 1. Pasien mengatakan

nyamanan pasien nyeri perut menjalar
21/05/1
2. Membantu dalam
9 ke pinggang, pasien
penggunaan tekhnik
tampak gelisah
03.40 relaksasi napas 2. Pasien tampak
Wita
dalam bernapas dalam
3. Memberikan 3. Pasien tampak lebih
tindakan nyaman dengan
kenyamanan : pemberian tindakan
menggosokkan memijat punggung
4. Pasien mengerti dan
punggung pasien
4. Menganjurkan akan melakukan yang
pasien untuk dianjurkan
5. Pasien tampak tidur
berkemih 1-2 jam
5. Menganjurkan miring kiri
6. Mengisi tabel
pasien untuk
observasi
miring kiri
6. Mengobservasi kesejahtraan ibu dan
kesejahtraan ibu janin serta kemajuan
dan janin serta persalinan
kemajuan (terlampir)
persalinan

EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 selasa S :

21/05/19 - Pasien mengatakan kontraksi semakin

05.00 sering
Wita - Pasien mengatakan tahu bahwa nyeri
yang timbul fisiologis dan baik
untuk persalinannya
O :
- Pasien tampak memegang perutnya
saat nyeri datang
- Pasien tampak berbaring miring
- TTV:
TD: 120/80 mmHg, Nadi:88 x/menit,
RR:22 x/menit, S:36,7 ºC
- His : 3x10’40”, DJJ : 140 x/menit
- Pembukaan 10 (lengkap)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II

ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : tekanan mekanis Nyeri
dan bagian Persalinan
- Pasien mengatakan persentasi
P: Nyeri dilatasi/regangan
his/kontraksi dan hipoksia
uterus jaringan
Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: perut menjalar ke
pinggang stimulus syaraf
S: skala nyeri 10 simpatik dan
T: nyeri datang saraf parasimpati
tiba-tiba, makin
sering dan kuat
dengan interval
yang semakin regangan
pendek emosional

DO :
Nyeri
- Pasien tampak
meringis dan Persalinan
berteriak saat
janin keluar
- His semakin kuat
3x 10’40”
- DJJ= 140x/menit
- Terdapat tanda &
gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- Ø lengkap, eff
100%, HIII, UUK di
depan
- TTV
TD : 110/80 mmHg

N: 88x/menit

RR : 22x/menit

S: 36,5ºC
2. DS : Kebutuhan energi Keletihan
- Pasien mengatakan dan psikososial
badannya terasa
lemah dan lemas
DO : Upaya meneran
- Pasien tampak tidak efektif
kelelahan/letih
- Pasien tampak
meneran tidak Pelepasan energi
yang tidak perlu
maksimal

keletihan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan
bagian persentasi dilatasi/regangan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
tidak perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Selasa
Setelah - Kaji keluhan - Untuk
dilakukan
21/05/19 tindakan nyeri, sifat dan menentukan

keperawatan skala nyeri tindakan

05.20
selama 1x30 selanjutnya
Wita - Anjurkan pasien
menit - Untuk
diharapkan untuk bernapas
memaksimalkan
pasien dapat selama
tenaga pada
mengontrol
mengumpulkan
nyeri dengan saat his
kriteria tenaga pada saat
sehingga
hasil : his
mempercepat
- Pasien tampak pengeluaran
mengontrol - Ajarkan tekhnik janin
nyeri - Mempermudah
meneran yang
 - Pasien tampak benar atau
tenang mempercepat
- Anjurkan pasien
pengeluaran
napas dalam saat
janin
his datang
- Mengurangi
stimulus nyeri

2 Selasa Setelah - Anjurkan pasien - Untuk

dilakukan istirahat memulihkan
12/03/19 tindakan
keperawatan diantara energi yang
05.20
selama 1x10 kontraksi sudah keluar
Wita
menit - Anjurkan pasien - Agar tenaga
diharapkan untuk tidak tidak terbuang
pasien
meneran saat sia-sia
mengungkapkan
energinya tidak ada his
- Energi
bertambah - Ajarkan tekhnik
dengan kriteria tercukupi
meneran yang
hasil : sampai janin
efektif dan kuat
lahir
- Pasien
- Motivasi pasien - Mempercepat
berpartisipasi
untuk meneran proses
aktif dalam
jika his pengeluaran
meneran
janin
- Pasien meneran
pnjang & kuat

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Selasa 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri

sifat, dan skala nyeri dirasakan
21/05/19 2. Menganjurkan pasien untuk saat his
napas selama mengumpulkan datang
05.25
tenaga pada saat tidak ada 2. Pasien
Wita
his mengerti dan
3. Mengajarkan tekhnik meneran belajar
yang benar yaitu menarik melakukannya
 napas panjang lalu meneran 3. Pasien
sambil gigi direkatkan, mengerti dan
mata menghadap ke perut belajar
4. Membantu persalinan melakukannya
1) Mengamati adanya tanda 4. Membantu
gejala persalinan kala persalinan
dua sesuai APN
2) Memastikan kelengkapan (Langkah 1-
alat pertolongan 26)
persalinan termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan memasukkan
alat suntik sekali pakai
2½ ml ke dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada tangan
kanan yang akan
digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik
dengan tangan yang
bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali ke
dalam wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas
basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan
dalam, memastikan
pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan
yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya
 dalam larutan klorin
0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung
janin setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk
meneran saat ada his
apabila ibu sudah merasa
ingin meneran.
12) Meminta bantuan keluarga
untuk menyiapkan posisi
ibu untuk meneran (Pada
saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan
meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok
atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih
(untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set
dan memperhatikan
kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada vulva
dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher
janin
21) Menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar,
pegang secara
biparental. Menganjurkan
kepada ibu untuk meneran
saat kontraksi. Dengan
lembut gerakan kepala ke
arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah
atas dan distal untuk
melahirkan bahu
belakang.
23) Setelah bahu lahir,
menggeser tangan bawah
ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai bawah
 (selipkan jari telunjuk
tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian
selintas :
a. Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak
aktif ?
26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang
kering. Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Selasa - Menganjurkan pasien untuk - Pasien

21/05/19 istirahat di antara mengerti dan

kontraksi melakukan
05.25
yang
Wita - Menganjurkan tekhnik
disarankan
meneran yang efektif dan
- Pasien
kuat
mengerti dan
melakukan
- Memotivasi pasien untuk yang
meneran saat his disarankan
- Pasien
tampak
meneran saat
his

EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx
Tgl/jam
1 Selasa S : pasien mengatakan nyeri masih
terasa
21/05/19
O :
06.18 - KU sedang
Wita - Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin Laki-Laki
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

2 Selasa S : pasien mengatakan masih terasa

lelah
21/05/19
O :
06.18 - KU sedang
Wita - Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Setelah Nyeri
pengeluaran akut
- Pasien mengatakan janin dan
P : Nyeri karena plasenta
proses persalinan
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : perut menjalar Kontraksi
ke pinggang rahim untuk
S : skala nyeri involusi uteri
sedang (4)
T : nyeri datangnya
kadang-kadang
DO : Penekanan
syaraf-syaraf
Kesadaran : uteri
composmentis

Tekanan darah :
 110/70 mmHg Nyeri akut

Nadi : 82 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,6 ºC

2 DS : Proses Resiko
persalinan defisit
- Pasien mengatakan volume
sering merasa haus cairan
DO :
Keluarnya
- pasien tampak keringat dan
berkeringat, darah
turgor kulit
kering, mukosa
mulut kering, Intake kurang
pasien tampak
pucat
perdarahan: ±150cc
Resiko defisit
volume cairan
& elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk
involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
 tgl/jam

1 Selasa Setelah dilakukan - Kaji keluhan - Untuk

tindakan nyeri, sifat dan menentukan
21/05/19 keperawatan
skala nyeri tindakan
selama 1x5 menit
06.18
diharapkan pasien selanjutnya
Wita - Anjurkan menarik - Dapat
dapat mengontrol
nyeri dengan napas dalam mengurangi
kriteria hasil : apabila nyeri nyeri
- Anjurkan pasien - Meningkatka
- Pasien tampak
untuk banyak n intake
mengontrol
minum cairan
nyeri - Hindari menarik - Untuk
- Pasien tampak
tali pusat mencegah
tenang
berlebihan terputusnya
tali pusat

2 Selasa Setelah dilakukan - Kaji TTV setelah - Efek

perawatan selama
21/05/19 1x10 menit pemberian samping

diharapkan tidak oxytosin penggunaan

06.18 -
terjadi defisit oxytosin
Wita
volume cairan & adalah
elektrolit dengan
hipertensi
kriteria hasil :
-
- Turgor baik
Mukosa bibir
lembab

IMPLEMENTASI (KALA III)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam
1 Selasa 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri dirasakan
nyeri, sifat dan di daerah
21/05/19
skala nyeri perut,hilang
06.20
timbul
Wita 2. Menganjurkan untuk
2. Pasien tampak
menarik napas dalam
bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan APN
aktif kala III langkah 27-42
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk memastikan
tidak ada lagi
bayi dalam
uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik
oksitasin agar
uterus
berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1
menit setelah
bayi lahir,
suntikan
oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler)
di 1/3 paha atas
bagian distal
lateral (lakukan
aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit
2 Selasa 1. Mengobservasi K/U 1. K/U baik
pasien
21/05/19 2. Pasien mengerti
2. Menganjurkan pasien
06.20 dan melakukan
untuk banyak minum
Wita yang disarankan
3. Melakukan massage 3. Pasien di
perut searah jarum massage,
jam kontraksi baik

EVALUASI (KALA III)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 selasa S: Pasien mengatakan perutnya masih

nyeri
12/03/19
O:
06.25
Wita - Plasenta lahir spontan, lengkap
- Perineum episiotomi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV
2 selasa S: Pasien mengatakan sudah tidak haus
lagi
12/03/19
O:
06.25 - KU baik
Wita - Pasien tampak letih
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 100 cc
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya Perubahan
anggota ikatan
- Pasien mengatakan keluarga baru proses
dirinya siap dan keluarga
senang mempunyai
seorang anak
- Pasien sudah siap penyesuaian
menjadi ibu diri
DO :

- Pasien tampak senang perubahan

- Pasien tampak ikatan proses
memeluk dan menyusui keluarga
bayinya
- Pasien tampak senang
- Pasien tampak
memeluk dan menyusui
bayinya
- TFU satu jari di
bawah pusat
- Kontraksi uterus
baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan ±100 cc
- TTV
TD : 110/70 mmHg

N: 84x/menit

RR : 24x/menit

S: 36ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 selasa Setelah dilakukan - Anjurkan dan - Kontak kulit
tindakan
21/05/19 bantu dalam mempunyai efek
keperawatan
selama 1x60 menit IMD positif
07.30 - Anjurkan - Kontak fisik
Wita diharapkan pasien
dapat menjalankan pasien dan yang dekat
fungsi dan suami untuk setelah
perannya sebagai
menggendong kelahiran
orang tua dengan
kriteria hasil : dan membantu memudahkan
perawatan bayi proses ikatan
- Mendemonstrasika - Anjurkan pada - Dukungan
n prilaku keluarga untuk keluarga
kedekatan mendampingi memberikan
- Ibu menggendong
pasien dalam dampak
bayinya
- Ibu member ASI perawatan psikologis

pada bayinya yang positif

bagi pasien

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 selasa 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan

dalam IMD IMD
21/05/19 2. Anjurkan pasien dan 2. Pasien dan suami
suami untuk
07.30 mengatakan akan
menggendong dan
Wita
membantu perawatan melakukan yang
bayi dianjurkan
3. Anjurkan pada
keluarga untuk 3. Keluarga
mendampingi pasien
mengatakan akan
dalam perawatan
4. Membantu kala IV melakukan yang
dianjurkan
4. Melaksanakan APN
43) Biarkan bayi
tetap melakukan (langkah 43-58)
kontak kulit pada
dada ibu selama 1
jam.
44) Setelah 1 jam
 lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1 mg IM
di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1 jam
pemberian vitamin
K berikan
suntikan
imunisasi
Hepatitis B di
paha kanan
anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
setiap 15 menit
selama 1 jam
pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk
memastikan bahwa
 bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
53) Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
54) Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
rendam dalam 10
menit dalam
larutan klorin
0,5%.
57) Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi
 patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 selasa S : Pasien mengatakan sudah menyusui

bayinya
21/05/19
O :
08.10 - Pasien tampak menyusui bayinya
Wita - Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 2 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
pukul 15.00 Wita
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan