SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

AKREDITASI INSTITUSI NO: 0038/SK/BAN-PT/Akred/PT/I/2016

Program Studi Sarjana Keperawatan SK LAM-PTKes No: 0632/LAM-PTKes/Akr/Sar/VI/2016
Program Profesi Ners SK LAM-PTKes No: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
Jln. Swakarsa III No.10-13 Mataram-NTB. Tlp. (0370)638760. fax (0370) 638760

CEKLIST PEMBERIAN OKSIGEN

NAMA MAHASISWA :

NPM :

NILAI
NO ASPEK PENLIAIAN KET
0 1 2

A TAHAP PRA INTERAKSI

1 Mengecek catatan rekam medic pasien

2 Persiapan alat dan bahan:

 Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier

 Alat bantu nafas sesuai kebutuhan
 Kasa/tissue
 Bengkok
 Water steril/air matang
 Plaster dan gunting

B TAHAP ORIENTASI

1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien

2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya

4 Jaga privacy pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)

C TAHAP KERJA

1 Cuci tangan

2 Dekatkan alat dan bahan

3 Pasang manometer dan tabung oksigen

4 Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu

5 Pasang botol humidifire

6 Sambung selang oksigenasi dengan humidifier

7 Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen

8 Bersihkan jalan nafas

9 Pasang alat terapi oksigen pada pasien

10 Atur aliran oksigen sesuai indikasi

11 Amati respon pasien

12 Merapikan pasien

13 Membereskan dan membersihkan alat

14 Mencuci tangan

D TAHAP TERMINASI

1 Evaluasi keadaan pasien

2 Berikan reinforcement positif dan ucapkan salam

3 Dokumentasi

TOTAL NILAI

KETERANGAN

0: tidak dilakukan sama sekali

1: dilakukan tetapi tidak sempurna 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

Nilai = x 100%
2: dilakukan dengan sempurna 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Nilai minimal kelulusan : 2,75 (68)

Mataram, …………………………

Penguji

(………………………………..…………………….)