KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi D III Keperawatan

CHECKLIST MELEPAS INFUS

Nama : …………………………………… NIM : …………………………………

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap Pra Interaksi :
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat dan bahan :

Bak instrumen berisi :

1. Perlak dan pengalas
2. Sarung tangan
3. Kapas alkohol
4. Plester
5. Gunting plester
6. Bengkok
Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Kerja :

1. Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan,

kemudian alat-alat didekatkan ke klien
2. Pasang sampiran
3. Cuci tangan
4. Memasang perlak dan pengalas

1
 5. Memakai sarung tangan
6. Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
7. Melepas plester dan kassa dari kulit
8. Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus
pelan-pelan
9. Menekan kapas alkohol dengan plester
10. Membereskan alat dan merapikan pasien
11. Melepas sarung tangan
12. Mencuci tangan
13. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan
Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :

0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tapi tidak lengkap/ tidak sempurna

2 = dikerjakan dengan sempurna

Pembimbing/Penguji Praktek

(..............................................)