GENOGRAM KELUARGA BAPAK J

KETERANGAN : : Kepala Keluarga : Isteri : Laki-laki : Perempuan -------: Tinggal serumah

KARTU PHBS TATANAN RUMAH TANGGA Langkah I Langkah II Merah Kuning Hijau Biru : Jika jawaban ya lingkari pertanyaan (1-10) : Beri warna pada lingkaran kosong yang disediakan : Jika jawaban ya, banyaknya antara 1-3 (klasifikasi I) : Jika jawaban ya, banyaknya antara 4-6 (klasifikasi II) : Jika jawaban ya, banyaknya antara 7-9 (klasifikasi III) : Klasifikasi III + ikut dana sehat (klasifikasi IV) 1
10

2 3 3 4 4 99 8

1 1
10

2 33 4 4

99 8 7 Keterangan : 5

7 6

Untuk jawaban Ya, pengertiannya sebagai berikut : 1. Ibu hamil memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan (untuk ibu hamil) atau ibu ikut KB (untuk ibu tidak hamil) 2. Bayi yang dilahirkan oleh petugas kesehatan dan sudah di imunisasi atau balita ditimbang 3. Buang air besar dijamban 4. menggunakan sumber air bersih 5. Tidak ada sampah berserakan 6. Kuku pendek dan bersih 7. Biasa makan makanan yang beraneka ragam 8. semua keluarga tidak merokok 9. Pernah mendengar AIDS 10. Menjadi anggota dana Sehat (JPKM)

DATA KETERPADUAN LIMA PROGRAM Sebelum dilaksanakan tindakan Sesudah dilaksanakan tindakan

Sasaran yang diamati : KIA 1. Periksa ibu hamil 2. Periksa ibu meneteki 3. Periksa bayi 4. Periksa anak 1-5 tahun KB Gizi 1. Penimbangan balita 2. Kunjungan ibu hamil 3. Kunjungan ibu meneteki Imunisasi 1. Pemberian imunisasi 2. Pemberian imunisasi bayi 3. Pemberian imunisasi PUS Pemberian oralit 1. Pemberian oralit 2. Kemampuan membuat larutan gula garam

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN Sebelum dilaksanakan tindakan Sesudah dilaksanakan tindakan

I. Keterangan : Merah Kuning Hijau Putih : Tidak memenuhi syarat : Belum memenuhi syarat : memenuhi syarat : tidak ada sasaran

II. Hal-hal yang diamati Keadaan rumah 1. Ventilasi 2. Pencahayaan 3. Lantai 4. Tata ruang 5. Kebersihan 6. Lubang asap dapur Sasaran sanitasi 1. Jamban keluarga 2. Sarana penyediaan air bersih 3. Sarana pembuangan air limbah 4. Tempat pembuangan sampah Pengaturan pekarangan 1. Pagar 2. Pemanfaatan pekarangan 3. Kandang 4. Kebersihan pekarangan 5. Vektor penyakit