Anamnesa Akseptor IUD

No.Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tgl Terbit :

Halaman : 1/2

Puskesmas
dr. AgusSukaca
Kedawung I NIP.19700305 200701 1 017

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi JNPK. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kontrasepsi. Jakarta : EGC
Anggraini. 2012. Pelayanan Keluarga Berencana. Jakarta :
Rohima press
5. Prosedur a. Petugas menanyakan dengan seksama apakah klien
telah mendapat konseling tentang prosedsur
pemasangan IUD
b. Petugas menanyakan tanggal haid terakhir, lama haid
dan pola perdarahan haid
c. Petugas menanyakan paritas dan riwayat persalinan
terakhir
d. Petugas menanyakan riwayat kehamilan ektopik
e. Petugas menanyakan nyeri yang hebat setiap haid
f. Petugas menanyakan kepada pasien apakah
mengalami anemia berat
g. Petugas menanyakan riwayat infeksi aluran kemih,
PMS atau infeksi panggul
h. Petugas menanyakan riwayat berganti – ganti
pasangan
i. Petugas menanyakan riwayat kenker serviks
j. Petugas menyampaikan ucapan terimakasih kepada
klien
6. Diagram Alir
Petugas menanyakan dengan seksama
apakah klien telah mendapat konseling
tentang prosedsur pemasangan IUD

1/2
 Petugas menanyakan tanggal haid terakhir,
lama haid dan pola perdarahan haid

Petugas menanyakan paritas dan riwayat

persalinan terakhir

Petugas menanyakan riwayat kehamilan

ektopik

Petugas menanyakan nyeri yang hebat

setiap haid

Petugas menanyakan kepada pasien apakah

mengalami anemia berat

Petugas menanyakan riwayat infeksi aluran

kemih, PMS atau infeksi panggul

Petugas menanyakan riwayat berganti –

ganti pasangan

Petugas menanyakan riwayat kenker serviks

Petugas menyampaikan ucapan

terimakasih kepada klien

7. Unit Terkait Pelayanan KB

8. Dokumen Terkait Register kunjungan KB

9. Rekam Histori
Yang Diberlakukan
No Halaman Perubahan
Dirubah Tgl

2/2
1/1
 Anamnesa Akseptor IUD

No.Dokumen :115/DT/C/V/2017/...

DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl Terbit :

Halaman : 1/1

Puskesmas dr. AgusSukaca

Kedawung I NIP.19700305 200701 1 017

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menanyakan dengan seksama apakah
1. klien telah mendapat konseling tentang prosedsur
pemasangan IUD
Apakah Petugas menanyakan tanggal haid terakhir,
2.
lama haid dan pola perdarahan haid ?
Apakah Petugas menanyakan paritas dan riwayat
3.
persalinan terakhir ?
Apakah Petugas menanyakan riwayat kehamilan
4.
ektopik ?
Apakah Petugas menanyakan nyeri yang hebat setiap
5.
haid ?
Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
6.
mengalami anemia berat ?
Apakah Petugas menanyakan riwayat infeksi aluran
7.
kemih, PMS atau infeksi panggul ?
Apakah Petugas menanyakan riwayat berganti – ganti
8.
pasangan ?
9. Apakah Petugas menanyakan riwayat kenker servik ?
Apakah Petugas menyampaikan ucapan terimakasih
10.
kepada klien ?
Jumlah

CR : …………………………%.
Kedawung,……………………..
Pelaksana/Auditor

…………………….……..

1/1