Manajemen Asuhan Kebidan Ibu Bersalin Normal Pada “ Ny X Dengan P.. A.. H..

Di.....................................
I. Pengkajian Data

No. Register :..............................................

Nama Pengkaji : ............................................
Tanggal / Waktu :..................... / Pukul .............. WIB

A. Identitas (Subjektif)

Nama Ibu : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : Th Umur : Th
Suku/ kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

Nama Ayah : Tn.

Umur : Th
Suku/ Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Anamnesa
1. Alasan Utama Masuk :

2. Perasaan (Sejak Terakhir Datang Ke Klinik) :

3. Tanda – Tanda Bersalin

Kontraksi : Sejak Tanggal : Pukul :

Frekuensi : x setiap 10 menit
4. Pengeluaran Per Vaginam

Darah Lendir : Ada/ Tidak

 Darah : Ada/ Tidak

5. Riwayat Penyakit Sekarang :

6. Riwayat Menstruasi
a) Menarchce : tahun
b) Siklus : hari
c) Banyaknya : x ganti pembalut sehari
d) Warna Darah :
e) Lamanya : hari
f) Bau :
g) Sifat Darah :
h) Teratur / Tidak:
i) Dismenorrhoe :
j) Keluhan Lain :

7. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan :
b. Perkawinan Ke :
c. Usia Saat Menikah : Th
d. Setelah Kawin berapa lama hamil :

8. Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Masalah/Keluhan :
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
9. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Anak Umur Riwayat Tempat/ Komplikasi Bayi Keadaan KB

Ke Kehamilan Persalinan Penolong /Penyulit (JK;BB Anak (Alkon;
(Abortus, (Spontan/SC/ Persalinan Persalinan ;PB) Sekarang Lama
Prematur, Forsep/Vakum) (Nakes/Non (Hidup; Pemakaian)
Aterm) Nakes) Meninggal)
1
2
dst

10. Riwayat Nifas Yang Lalu

a. Colostrum :
b. ASI Eksklusif :
 c. Lama Menyusui :
1) Anak Ke I :
d. Komplikasi :
e. Luka Perinium :

11. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Hari Pertama Haid Terakhir :
b) Umur Kehamilan :
c) Tafsiran Persalinan :
d) Pergerakan janin pertama kali dirasakan Ibu pada usia kehamilan : minggu
e) Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan Ibu :

< 20 X 20 – 40 X > 40 X

f) Perkembangan Kehamilan Per Trimester

1) Tempat ANC :
2) ANC Oleh :
3) Frekuensi ANC :
4) Tablet Fe :
(a) Konsumsi :
(b) Jumlah Tablet Fe :
g) USG
1) Riwayat USG :

h) Masalah/Keluhan :
1) Trimester I :
2) Trimester II :
3) Trimester III :

12. Riwayat Kontrasepsi

a. Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan:
b. Kapan Kontrasepsi Dipakai :
c. Dimana Pemasangan Kontrasepsi :
d. Siapa Yang Memasang Kontrasepsi :
e. Lama Pemakaian Kontrasepsi :
f. Keluhan :
g. Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi :
13. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Jantung :
2) Paru :
3) Hati :
4) Hipertensi :
5) Ginjal :
6) DM :
7) Asma :
8) Malaria :
9) TBC :
10)Epilepsi :
11)PMS :
b. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
1) Riwayat Penyakit Sistemik
a) Jantung:
b) Paru :
c) Hati :
d) Hipertensi :
e) Ginjal :
f) DM :
g) Asma :
h) Malaria:
i) TBC :
j) Epilepsi:
k) PMS :

2) Riwayat Alergi
a) Jenis Makanan :
b) Jenis Obat – obatan :
c) Dan Lain-Lain :

3) Riwayat Operasi
a) Operasi Umum/Lainnya :
b) Operasi Kandungan :
(Miomektomi, Sectio Cesarea, dsbnya)
 4) Riwayat Transfusi Darah :
5) Riwayat Kelainan Jiwa :
6) Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Sistemik
1) Jantung :
2) Paru :
3) Hati :
4) Hipertensi :
5) Ginjal :
6) DM :
7) Asma :
8) TBC :
9) Epilepsi :
10)PMS :
b. Riwayat Cacat Bawaan :
c. Riwayat Penyakit Turunan
1) DM :
2) Kelainan Genetik :
d. Riwayat Penyakit Menular :
e. Riwayat Keturunan Kembar :
14. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Makan Terakhir
1) Nutrisi
a) Frekuensi :
b) Menu :
(1) Pagi :
(2) Siang :
c) Malam : Keluhan : Tidak ada
2) Cairan
a) Frekuensi :
b) Jenis :
c) Keluhan :

15. Pola Eliminasi Terakhir

a. BAK
1) Frekuensi : x sehari
 2) Warna :
3) Bau :
4) Konsistesi :
5) Keluhan :
b. BAB
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Bau :
4) Konsistesi :
5) Keluhan :

16. Pola Istirahat dan Tidur Terakhir

a. Lama Tidur Siang : jam
b. Lama Tidur Malam : jam
c. Keluhan :
17. Kebutuhan Seksualitas
a. Frekuensi saat sebelum hamil : x seminggu
b. Frekuensi saat Hamil : x seminggu
c. Keluhan :

18. Riwayat Psikososial :

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
a. KU :
b. Kesadaran :
c. Keadaan Emosional:
d. TB :
e. BB Sebelum Hamil :
f. BB Sekarang :
g. Kenaikan BB :
h. Tanda-tanda Vital

TD : MmHg DN : x/i
P : x/i S : ̊C

2. Pemeriksaan Sistimatis
a. Kepala
1) Kulit Kepala :
2) Rambut :
3) Kekuatan Rambut :
b. Leher
1) Vena Jugularis :
2) Kelenjar Tiroid :
3) Kelenjar Linfe :
c. Wajah
1) Oedema :
2) Closmasgravidarum :
d. Mata
1) Sklera :
2) Conjungtiva :
e. Hidung
1) Cairan/Sekret :
2) Kelainan :
f. Mulut-Gigi Geligi
1) Peradangan :
2) Lendir :
3) Perdarahan Gusi :
4) Sariawan :
5) Kelainan Bentuk :
6) Ompong :
7) Gigi Palsu :
8) Caries :
g. Telinga
1) Kelainan :
2) Infeksi :
h. Payudara
1) Bentuk :
2) Ukuran :
3) Papilaa :
4) Areola :
5) Massa :
6) Colostrum :
i. Ektermitas
 1) Ekstermitas Atas
a) Oedema Pada Ujung Jari :
b) Sianosis Pada Ujung Kaki :
2) Ektermitas Bawah
a) Oedema Pada Pergelangan Kaki dan :
b) Pucat :
c) Varises :
d) Reflek Patella Kanan/Kiri :

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri

a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran Perut :
b) Bekas Luka Operasi :
c) Strie Gravidarum :
d) Linea :
e) Kelainan Lain :
3) Palpasi
a. Kontraksi :
b. Leopold
a) LI :
b) L II :
c) L III :
d) L IV :
TBBJ :

4) Auskultasi
a) DJJ :
b) Frekuensi :
c) Irama :
d) Intensitas :
e) Puntum Maksimum :
b. Genitalia Luar / Eksterna
1) Kelainan :
2) Pengeluaran :
3) Inspekulo :
a) Vagina :
 b) Portio :
4) Vagina (Toucher) / pukul : MISAL 10.00
a) Vagina :
b) Portio :
c) Pembukaan :
d) Ketuban :
e) Presentasi :
f) Posisi :
g) Penurunan :

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah

Kadar Haemoglobin : gram % ; Pemeriksaan Tanggal :

Golongan Darah : ; Pemeriksaan Tanggal :
b. Urine

Protein Urine : ; Pemeriksaan Tangga

Glukosa : ; Pemeriksaan Tanggal :
c. Pemeriksaan Penunjang Lain :

USG ; Pemeriksaan Tanggal :

CTG ; Pemeriksaan Tanggal :

II. Interpretasi Data

A. Diagnosa Kebidanan :
.....................................................................................

Data dasar :
Usia kehamilan 40 mngu
Pembukaan
.................
................

B. Masalah :
 ......................................................................................................

C. Kebutuhan :

Contoh :
Asuhan Sayang Ibu
Konseling Pra Bersalin
Monitoring Persalinan
Persiapan Pertolongan

III. Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial :

Masa persalinan kala I berjalan normalkah

Terjadi kegawatan bagi Ibu/janin
Masalah/penyulit pada Ibu/janin
Kegawatan bagi Bayi / janin
Kebutuhan segera yang diperlukan

IV. Tindakan Segera / Kolaborasi

V. Perencanaan Asuhan

............................
...........................
............................
..................................................................
VI. Implementasi / Pelaksanaan (Mandiri, Kalaborasi, Rujukan)

Contoh :
1. Melaksanakan asuhan sayang Ibu, yang meliputi :
a. Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial
b. Mengatur posisi yang nyaman dan aman bagi Ibu
c. Kebutuhan makanan dan cairan
d. Kebutuhan eliminasi, pengososngan kandung kencing bermanfaat untuk :
- Memfasilitasi kemajuan persalinan
- Memberi rasa nyaman bagi Ibu
- Memperbaiki proses kontraksi
- Mempersiapkan penanganan penyulit pada distocia bahu
 - Mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritas
e. Pengurangan rasa nyeri
f. Keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil
g. Penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai
2. Konseling Posisi meneran Dalam Persalinan
3. Monitoring Kemajuan Persalinan (Partograf)
(jelaskan juga hasi pemantauan kala I)
Misal :
VT (Pukul 14.00)
Pembukaan : 6 cm
Portio :

VT ( PUKUL 17.00)
Pembukaan : 10cm

4. Persiapan Pertolongan, meliputi :

a. Ruangan bersalin dan asuhan bayi baru lahir
b. Perlengkapa, bahan, dan obat essensial
c. Rujukan (bila diperlukan)
d. Upaya pencegahan infeksi yang diperlukan

VII. Evaluasi
 Bukittinggi, …………………20.....

Preseptor Akademik Preseptor Lahan

(…………...……………) (…………………………….)

Lanjutan Untuk SOAP Kala I :

- Memenuhi Kebutuhan Dasar Ibu Bersalin
- Memonitor Keadaan Ibu dan Janin
- KIE Posisi Meneran
- Monitoring Kemajuan Persalinan Dengan Partograf
- Pertolongan Persalinan dengan Metode APN

Kala II Persalinan
Data Subjektif :
- Dorongan untuk mengejan
- Rasa ingin mengedan yang sudah tidak dapat ditahan lagi

Data Objektif :
- Perinium terlihat menonjol > kaku atau tidak
- Vulva, vagina, dan anus terlihat membuka
- Kontraksi uterus bertambah lebih kuat, interval 2-3 menit, dan durasi 50 s.d 100 dtk
- Tekanan darah, pernafasan, dan denyut jantung Ibu dalam batas normal
- Denyut jantung dalam batas normal
- Penurunan kepala
- Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban bisa masih utuh, bisa juga sudah pecah
sebelumnya

Assesmen :
 Pemahaman :
- Penyulit dan Komplikasi Persalinan Kala II
- Kebutuhan Ibu Bersalin Kala II
- Pertolongan Persalinan Dengan APN

Data Fokus :
- Keadaan/ Kondisi janin
- Pembukaan Serviks
- Kontraksi Uterus

Planning Kala II :
1. Melaksanakan asuhan sayang Ibu, meliputi :
a. Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial
b. Mengatur posisi yang diinginkan Ibu
c. Kebutuhan cairan dan nutrisi
d. Kebutuhan eliminasi, pengosongan kandung kencing bermanfaat untuk :
 Menfasilitasi kemajuan persalinan
 Memberi rasa nyaman bagi Ibu
 Memperbaiki proses kontraksi
 Persipaan penanganan penyulit persalinan
 Mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritas
2. Menolong persalinan dengan metode APN sesuai dengan SOP (ketuban; episiotomi)

EVALUASI

Catatan Perkembangan
Hari/ Tanggal/Jam Pelaksanaan Evaluasi
.............................. Melakukan pimpinan persalinan Bayi lahir Spontan dengan BB,
JK, PB,APGAR SCORE
 Kala III Persalinan : Pengkajian Untuk Pelepasan Placenta

Data Subjektif :
- Informasi Yang dirasakan Ibu
- Informasi Yang dialami setelah Bayi lahir
- Perut yang mulas karena ada kontraksi uterus untuk melwpaskan placenta

Data Objektif :
- Kontraksi uterus keras
- TFU : setinggi pusat
- Tanda Tanda Pelepasan Lepas :

(Semburan darah, Pemanjangan tali pusat, perubahan bentuk uterus, perubahan TFU uterus naik di
dalam abdomen)

Assesmen:
Pemahaman :
- Penyulit dan Komplikasi Persalinan Kala III
- Kebutuhan Ibu Bersalin Kala III
- Manajemen Aktif Kala III

Data Fokus :
- Kontraksi uterus keras
- TFU
- Tanda – Tanda Placenta Lepas

(Semburan darah, Pemanjangan tali pusat, Perubahan bentuk uterus diskoid menjadi globular)
Penatalaksanaan Kala III :
1. Manajemen Aktif Kala III sesuai dgn SOP
- Pemberian suntikan oksitocin maksimal 1 menit setelah bayi lahir
- Peregangan tali pusat terkendali (PTT)
- Pemijatan uterus segera setelah placenta lahir

Evaluasi :
 Kala IV Persalinan
Data Subjektif :
- Relatif tidak ada keluhan, kecuali perut terasa mules > involusi
- Perdarahan
- Lemas
- Pusing, berkunang > pastikan eklampsia

Data Objektif :
- KU : TTV dan rasa sakit relatif dalam batas normal
- Kontraksi uterus akan teraba keras, TFU akan teraba 1 -2 jari dibawah pusat
- Perdarahan
- Kandung kencing
- Laserasi perinium

Assisment :
Pemahaman :
- Penyulit dan komplikasi persalinan kala IV
- Kebutuhan dasar Ibu Bersalin Kala IV
- Manajemen Asuhan Asuhan Persalinan kala IV
- Monotoring Persalinan kala IV

Data Fokus :
- Adakah kegawatan bagi Ibu
- Adakah penyulit/ masalah pada Ibu
- Adakah kebutuhan segera yang diperlukan
- P........A......umur rahun dalam persalinan kala IV normal

Penatalaksanaan Kala IV :
- Observasi KU, TTV, Uterus kontraksi, TFU & Perdarahan :
2.3 kali dalam 10 menit pertama
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah persalinan
Setiap 30 menit pada 2 jam pertama setelah persalinan
- Bila ada laserasi jalan lahi, lakukan heating :

Ajarkan Ibu untuk memasase fundus uteri

Penuhi nutrisi dan hidrasi
Anjurkan untuk mobilisasi
Anjurkan untuk segera memberikan kolostrum
Evaluasi :