UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

CEKLIST ANAMNESA ASUHAN KEHAMILAN

NAMA : .
NPM : .

KriteriaPenilaian :
0 : Langkah klinik tidak dilaksanakan/ dilaksanakan tetapi salah
1 : Langkah klinik dilaksanakan tetapi tidak sempurna
2 : Langkah klinik dilaksanakan dengan benar dan sistematis

Nilai
NO Aspek Penialaian
2 1 0
A Sikap & Perilaku
Teruji menyambut ibu/memperkenalkan diri dan menjelaskan
1
prosuder yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privasi pasien
3 Teruji memposisikan pasien dengan benar
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji sabar dan teliti
B Konten/isi
6 Data Subjek & Keluhan Umum
7 Data Riwayat Perkawinan
8 Data Riwayat Haid
9 Data Riwayat Obstetri & Ginekologi
10 Data Riwayat KB
11 Data Kehamilan sekarang
12 Data Riwayat Kehamilan & Persalinan
13 Data Riwayat Kesehatan Ibu & Keluarga
14 Data Biologis
15 Data Psikologi & Psikososial
C TEKNIK
16 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
17 Teruji melakukan secara sistematis
18 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
19 Setiap jawaban di follow up dengan baik
20 Teruji mendokumentasikan
Jumlah Nilai
Penilaian : A + 2. B+C x100 Banjarmasin,...........................................
60

Penguji

(..........................................)
Catatan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

CEKLIST PEMERIKSAAN FISIK ASUHAN KEHAMILAN

NAMA : .
NPM : .

KriteriaPenilaian :
0 : Langkah klinik tidak dilaksanakan/ dilaksanakan tetapi salah
1 : Langkah klinik dilaksanakan tetapi tidak sempurna
2 : Langkah klinik dilaksanakan dengan benar dan sistematis

Nilai
NO Aspek Penilaian
2 1 0
A Sikap & Perilaku
Teruji menyambut ibu/meperkenalkan diri dan menjelaskan
1
prosuder yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privasi pasien
3 Teruji memposisikan pasien dengan benar
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji sabar dan teliti
B Konten/Isi
6 Pemeriksaan Umum
7 Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan Khusus
8 Kepala
9 Mata
10 Hidung
11 Telinga
12 Mulut
13 Leher
14 Dada
Abdomen
15 Leopold I
16 Leopold II
17 Leopold III
18 Leopold IV
19 Genetalia
20 Ekstrimitas
Auskultasi
21 Denyut Jantung Janin (DJJ)
Perkusi
22 Cek Ginjal
 23 Refleks Patella
Pelvimetri
24 Distansia Spinarum
25 Distansia Kristarum
26 Boudelogue
27 Lingkar Panggul
C TEKNIK
28 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
29 Teruji melakukan secara sistematis
30 Teruji memberikan perhatian tehadap setiap jawaban
31 Setiap jawaban di follow up dengan baik
32 Teruji mendokumentasikan
Jumlah Nilai

Penilaian : A + 2. B+C x100 Banjarmasin,...........................................

104

Penguji

(...............................................)
Catatan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

CEKLIST PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ASUHAN KEHAMILAN

NAMA : .
NPM : .

KriteriaPenilaian :
0 : Langkah klinik tidak dilaksanakan/ dilaksanakan tetapi salah
1 : Langkah klinik dilaksanakan tetapi tidak sempurna
2 : Langkah klinik dilaksanakan dengan benar dan sistematis

Nilai
NO ASPEK PENILAIAN
2 1 0
A Sikap & Perilaku
Teruji menyambut ibu/memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur
1
yang akan di lakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privasi pasien
3 Teruji memposisikan pasien dengan benar
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji sopan dan teliti
B Konten/Isi
Pemeriksaan Hb sahli
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7 Isi tabung hemometer dg larutan HCL 0,2 N atau 2 strip
8 Desinfeksi jari yang di tusuk
9 Tusuk ujung jari yang sudah di desinfeksi
10 Tetesan pertama dihapus dengan kapas
11 Isap darah dengan pipet hemoglobin sampai garis angka 20 mm3
12 Masukan darah tersebut kedasar tabung yg berisi HCL
13 Aduk asam HCL dan darah tunggu 3-5 menit
Teteskan aquadest kedalam tabung tersebut setetes demi setetes sambil
14 diaduk sampai terjadi persamaan warna standar permanen yang ada pada
alat tersebut
15 Baca dan catat hasil pemeiksaan
Reduksi
16 Memasukan 2,5 cc benedic atau 5 cc benedic pada tabung
Masukan 2,5 cc benedic kedalam tabung kimia dan teteskan urine 3-4
17
tetes
Panaskan tabung kimia tersebut diatas api lampu spritus selama 2 menit
18
atau sampai mendidih
 Baca hasil pemeriksaan dengan membandingkan tabung1 dengan
19
tabung 2
Albumin
Isi kedua tabung dengan urine masing-masing + 2 ml jadikan satu tabung
20
sebagai bahan pembanding pemeriksaan
Panaskan salah satu tabung yang berisi urine di atas nyala api lampu
21 spritus sampai mendidih, kemudian teteskan 2-3 tetes asam cuka 6%
kemudian panaskan lagi tabung tersebut
Bandingkan urine yg sudah dipanaskan dengan urine yang ada dalam
22
tabung perbandingan untuk membandingkan hasilnya
23 Baca dan catat hasilnya
24 Lepas sarung tangan dan cuci tangan
C TEKNIK
25 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
26 Teruji melakukan secara sistematis
27 Teruji meberikan pehatian terhadap setiap jawaban pasien
28 Setiap jawaban pasien di follow up dengan baik
29 Teruji mendokumentasikan
Jumlah Nilai

Penilaian : A + 2. B+C x100 Banjarmasin,...........................................

96

Penguji

(...............................................)
Catatan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

CEKLIST KONSELING ASUHAN KEHAMILAN

NAMA : .
NPM : .

KriteriaPenilaian :
0 : Langkah klinik tidak dilaksanakan/ dilaksanakan tetapi salah
1 : Langkah klinik dilaksanakan tetapi tidak sempurna
2 : Langkah klinik dilaksanakan dengan benar dan sistematis

Nilai
No Aspek Penilaian
2 1 0
A Sikap & perilaku
Teruji menyambut ibu/memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur
1
yang akan di lakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privasi pasien
3 Teruji meposisikan pasien dengan benar
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji sabar dan teliti
B Konten/Isi
6 Menjelaskan hasil pemeriksaan
Melakukan apresiasi kepada klien tentang sejauh mana pengetahuan klien
7
tentang keluhannya
Menjelaskan tentang penyebab dan bahaya keluhan pasien terhadap
8
kehamilan
9 Menjelaskan tentang pengelolaan keluhan klien oleh klien atau keluarga
10 Menjelaskan pola nutrisi pada ibu hamil sesuai dengan masa kehamilan
Menganjurkan kepada ibu hamil untuk periksa secara teratur sesuai dengan
11
anjuran
12 Menjelaskan kepada ibu hamil tentang tanda bahaya pada kehamilan
13 Memberikan kesempatan untuk bertanya
Melakukan evaluasi dengan menanyakan kembali hal yang sudah di
14
jelaskan
15 Menyimpulkan hasil konseling
C TEKNIK
16 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
17 Teruji melakukan dengan penuh percaya diri
18 Teruji meminimalkan intervensi dalam konseling
19 Teruji menjelaskan secara sistematis
20 Teruji mendokumentasikan hasil konseling
Jumlah Nilai
Penilaian : A + 2. B+C x100 Banjarmasin,...........................................
60

Penguji

(...............................................)
Catatan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

CEKLIST DOKUMENTASI ASUHAN KEHAMILAN

NAMA : .
NPM : .

KriteriaPenilaian :
0 : Langkah klinik tidak dilaksanakan/ dilaksanakan tetapi salah
1 : Langkah klinik dilaksanakan tetapi tidak sempurna
2 : Langkah klinik dilaksanakan dengan benar dan sistematis

Nilai
No Aspek Penilaian
2 1 0
A Sikap & perilaku
1 Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
3 Teruji sabar dan teliti
B Konten/Isi
4 Data Subjektif & Keluhan Utama
5 Data Riwayat Perkawinan
6 Data Riwayat Haid
7 Data Riwayat Obstetri & Ginekologi
8 Data Riwayat KB
9 Data Kehamilan Sekarang
10 Data Kehamilan & Persalinan
11 Data Riwayat Kesehatan Ibu & Keluarga
12 Data Biologis
13 Data Psikologis & Psikososisal
14 Pemeriksaan Umum
15 Inspeksi
16 Palpasi
17 Auskultasi
18 Perkusi
19 Pelvimetri
20 Pemeriksaan Laboratorium
21 Asessment
22 Planing / Penatalaksanaan
C TEKNIK
23 Teruji mendokumentasikan
24 Teruji melakukan secara sistematis
Jumlah NIlai
Penilaian : A + 2. B+C x100 Banjarmasin,...........................................
88

Penguji

(...............................................)
Catatan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................