CHECKLIST MTBM:

KLASIFIKASI BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN :

MemeriksaGejalaKejang:

NO uraian ya tidak
1. Menanyakan adakah riwayat kejang
2. Menanyakan apakah melihat bayi tremor dengan /tanpa kesadaran
menurun
3. Mendengar apakah bayi menangis melengking tiba2
4. Melihat apakah ada gerakan yang tidak terkendali
5. Melihat apakah mulut bayi mencucu
6. Lihat dan raba apakah bayi kaku seluruh tubuh dengan/tanpa rangsangan

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Memeriksagejalagangguannafas

No Uraian ya tidak
Hitung nafas dalam 1 menit
1.
2. Melihat adakah tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat
3. Mendengar apakah bayi merintih

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Memeriksagejalahypotermi

NO uRAIAN YA TDK
1. Memeriksa suhu diaksila dengan thermometer /raba badan bayi

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Memeriksainfeksibakteri

No Uraian ya tdk
1. Melihat apakah ada pustule dikulit
2. Melihat apakah mata bernanah
3. Melihat apakah pusat kemerahan /bernanah
Memeriksadanmengklasifikasikan icterus

No Uraian ya tdk
1. Menanyakan apakah bayi kuning
2. Menanyakan dan melihat apakah warna tinja bayi pucat
3. Melihat dan menentukan warna kuning sampai bagian tubuh mana
Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Memeriksakemungkinan BBLR ataumasalahpemberian ASI

No Uraian ya tdk
1. Menanyakan apakah IMD dilakukan
2. Menanyakan apakah bayi mengalami kesulitan dalam pemberian ASI
3. Menanyakan apakah bayi diberi ASI
4. Menanyakan apakah bayi diberi makanan atau minuman selain ASI
5. Melihat adakah luka atau bercak putih di mulut
6. Melihat apakah ada celah bibir atau langit-langit
7. Timbang BB dan tentukan menurut umur

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilaicaramenyusui

No Uraian ya tdk
1. Menanyakan apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir
2. Melihat apakah posisi bayi benar dalam menyusu
3. Melihat apakah bayi melekat dengan baik
4. Melihat atau mendengar apakah bayi mengisap dengan baik

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

 CHECKLIST MTBS:

KLASIFIKASI BALITA UMUR 2 bulan sampai 5 tahun

MemeriksaTandabahayaumum

NO uraian ya tidak
1. Menanyakan apakah anak bisa minum atau menyusu
2. Menanyakan apakah anak selalu memuntahkan semuanya
3. Menanyakan apakah anak menderita kejang
4. melihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilaibatukatausukarbernafas

No Uraian ya tidak
Menanyakan sudah berapa lama anak batuk atau sukar bernafas
1.
2. Menghitung apakah nafas cepat
3. Melihat apakah ada tarikan dinding dada kedalam
4. Mendengar adakah stridor

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

MenilaiDiare

NO uRAIAN YA TDK
1. Menanyakan diare sudah berapa lama
2. Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
3. Melihat keadaan umum anak letargis/tidak sadar
4. Melihat apakah anak gelisah dan rewel/mudah marah
5. Melihat apakah matanya cekung
6. Melihat bila anak minum apakah anak tdk bisa minum atau malas
minum
7. Bila anak minum apakah anak minum dengan lahap
8. Mencubit kulit perut untuk mengetahui turgor sangat lambat atau
lambat

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilaianakdemam

No Uraian ya tdk
1. Menanyakan sudah berapa lama anak demam
2. Menanyakan apabila demam lebih dari 2 hari apakah demam terjadi
pada setiap hari
3. Menanyakan apakah anak dapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir
4. Apakah anak menderita campak pada 3 bulan terakhir
5. Melihat dan meraba adakah kaku kuduk
6. Melihat adanya pilek
7. Melihat adanya tanda-tanda campak
8. Jika ada campak lihat luka dimulut
9. Jika campak lihatlah nanah keluar dari mata
10. Jika campak adakah kekeruhan pada kornea

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilaidemamuntukdemamberdarah dengue

No Uraian ya tdk
1. Menanyakan apakah demam mendadak tinggi dan terus-menerus
2. Menanyakan apakah ada bintik merah dikulit/perdarahan dari
hidung/gusi
3. Menanyakan apakah anak muntah, muntah darah, seperti kopi
4. Menanyakan apakah berak berwarna hitam
5. Adakah anak nyeri uluhati atau anak gelisah
6. Memperhatikan tandatanda shock : ujung ekstremitas teraba dingin
dan nadi sangat lemah/tak teraba
7. Melihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
8. Melihat adanya bintik perdarahan atau petechie
Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menil;aimasalahtelinga

No Uraian ya tdk
1. Menanyakanapakahtelingaanaksaaakit
2. Menanyakanadakahnanah/cairandaritelinga
3. Melihatadakahnanah/cairankeluardarimtelinga
4. Merabaapakahadapembengkakanbelakangtelinga
Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilai Status gizi

No Uraian ya tdk
1. Melihatapakahanaktampakkurus/sangatkurus
2. Melihatdanmerabaadanyapembengkakan di keduapungggung kaki
3. Menentukan BB menurutpanjangbadan /tinggibadan. Apakah
 + 3 SD : Obesitas
 + 2 SD : Gemuk
 +1 SD : Resikogemuk
0 : Menian : normal : Gizibaik
< _ 1 SD : Normal/gizibaik
< _ 2 SD : Gizikurang
< _ 3 SD : Sangatkurus/ giziburuk

Keterangan : Nilai =Jumlahya : jumlahscor

Menilai Anemia

No Uraian ya tdk
1. Melihattandakepucatanpadatelapaktangan
Sangatpucat
Agakpucat
Tidakditemukankepucatan

Keterangan : Nilai = Jumlahya : jumlahscor