FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBEKALAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN

PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI/EKG
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat : EKG set, jelly, tissue, bengkok, meja trolly
4 Bawa alat ke tempat pasien
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
7 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
8 Menjaga privasi klien : menutup gorden/sampiran
9 Meminta klien untuk melepaskan perhiasan, HP, jam tangan, alat-alat
yang
terbuat dari logam
10 Mendekatkan meja trolly, sebaiknya berada disebelah kanan klien
Lakukan pemasangan elekroda dengan terlebih dahulu memberi
11 jelly/aquades
dimulai dari yang jauh dari jangkauan : kaki kiri & kaki kanan, lengan kiri
& lengan kanan
12 Memasang elektroda perikardial : V1, V2, V3, V4, V5, V6
13 Menjelaskan untuk tidak bergerak dan berbicara saat
perekaman kalibrasi, lead
14 Lakukan rekaman L I, II, III, AVR, AVL, AVF
Lakukan rekaman V1, V2, V3, V4, V5, V6 & kalibrasi akhir
15 Menyobek kertas rekam dan mematikan alat
16 Melepaskan elektroda dan membersihkan tangan dengan tissue,
urutan kebalikan saat pemasangan
17 Memberaskan pakaian klien dan memposisikan yang nyaman
18 Membereskan alat-alat
19 Menanyakan respon klien
20 Mendokumentasikan hasil rekaman dengan menuliskan leadL I, II, III,
AVR, AVL, AVF,V1, V2, V3, V4, V5, V6, nama klien, umur, jenis kelamin,
tanggal/jamnama perawat yang memeriksa
TAHAP TERMINASI
21 Mengevaluasi reaksi klien
22 Membuat kontrak selanjutnya
23 Mencuci tangan
24 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, ……………20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
96
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMASANGAN INFUS
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
o 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Periksa ulang cacatan medik
2 Menyiapkan alat :
infus set, cairan infus, jarum infus (IV cateter/wingneedle), kasa steril,
tigaderm
bak instrumen steril, gunting perban, plester, perlak kecil berserta alas
swab alkohol/kapas alkohol, bengkok, spalak dan perban bila perlu,
torniquet
sarung tangan steril, baki dan alasnya, tiang infus,sticky paper,
pena/spidol,
3 Bawa alat kedekat pasien
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Memberi kesempatan bertanya
7 Mencari lokasi vena yang akan dipasang IV catheter
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9 Buka infus set (pertahankan teknik aseptik)
10 Atur rol klem 2 sampai 4 cm dibawah ruang drip dan tutup rol klem
11 Hubungkan infus set kebotol infus,
12 Tekan ruangan drip dan masukkan cairan sampai setengah ruangan drip
Buka tutup rol klem dan isi selang infus dengan cairan infus dan cegah
13 jangan sampai ada udara di selang infus dengan cara melepas nald pada
ujung selang infus lalu tutup rol klem
14 Tutup ujung selang infus dengan nald dan gantung di tiang infus
15 Siapkan posisi yang nyaman bagi pasien
Kaji ulang tempat penusukan jarum infus (vena sefalika basilika dan
16 mediana cubiti) dimulai dari bagian distal ke proksimal
17 Meletakkan perlak dan alasnya dibawah lokasi penusukan
Pasang tourniquet 10-12 cm dari daerah yang akan ditusuk dan pasien
18 disuruh mengepal tangan
19 memasang sarung tangan steril
Lakukan Desinfeksi dengan swab alkohol / kapas alkohol dengan arah
20 vertikal
dari atas kebawah 1 kali swab atau secara melingkar dari dalam keluar
21 Gunakan tangan yang tidak dominan untuk menekan area vena
dibawah daerah penusukan 3-5 cm.
22 Tusukkan IV cateter dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum
menghadap keatas
Jika jarum telah masuk vena, dan darah telah memasuki lumen jarum,
23 perlahan-lahan tarik jarum dan masukkan IV kateter sampai pada posisi
yang tepat
24 Lepaskan tourniquet dan kepalan tangan pasien
 Tangan yang tidak dominan menekan vena diatas area penusukan dan
25 tangan yang dominan menghubungkan pangkal IV catheter dengan selang
infus
26 Buka rol klem dan atur kecepatan tetesan infus
27 Periksa daerah penusukan apakah ada tanda infiltrasi
28 Bila tidak ada infiltrasi, pasang tigaderm/hipavix didaerah penusukan
kemudian fiksasi selang infus
29 Atur kecepatan tetesan infus sesuai dengan program terapi
Tulis tanggal, jam pemasangan dan nama pemasang pada
30
tigaderm/hipavix
31 Beri label pada botol infus dan rol klem infus (tanggal, jam pemasangan)
32 Observasi keadaan pasien setelah pemasangan
33 Beritahukan pasien/keluarga bahwa tindakan sudah selesai
34 Alat-alat dibereskan
TAHAP TERMINASI
35 Mencuci tangan
36 Mengevaluasi reaksi klien
37 Membuat kontrak selanjutnya
38 Mendokumentasikan tindakan (tanggal,jam,cairan infus, tetesan,terapi obat
tambahan jika ada,respon pasien) di catatan rekam medik.
JUMLAH TOTAL
Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah skor x 100% =……………..

152

Batam, / 20
Penguji

……………………
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek rencana tindakan medik keperawatan/kebidanan
2 Mencuci tangan
Menyiapkan alat ( NGT Sesuai ukuran (14-18 French selang
3 berdiameter
besar/ 8-12 French selang berdiameter kecil), handuk/pengalas
tisu wajah, bengkok, plester dan gunting, Stetoskope, spatel lidah,
senter, spuit 50 cc, gelas berisi air putih matang, 1 pinset anatomis,
sarung tangan (prinsip bersih), peniti, baki dan alasnya/trolly
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri
5 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
6 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
7 Pertahankan prinsip bersih
8 Mendekatkan alat ke dekat pasien
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi klien high fowler
11 Bersama dengan klien, menentukan kode yang akan digunakan
misalnyA mengangkat telunjuk/ tangan untuk mengatakan "tunggu
sejenak karena rasa tidak enak"

12 Bersihkan daerah hidung, lalu memasang handuk pada dada klien,

meletakkan tisu wajah,bengkok dan air minum dgn sedotan pd
jangkauan klien
13 Meminta klien untuk rileks dan bernafas secara normal, saat menutup
satu lubang hidung. Kemudian ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang lain. Pilih salah satu dengan aliran udara paling besar.

14 Menyiapkan plester kurang lebih 10cm dan gunting tengahnya

sepanjang 5cm, untuk merekatkan selang NGT

15 Memakai sarung tangan (prinsip bersih)

16 Mengukur panjang selang NGT yang akan dimasukkan dan tandai
dengan plester. Ukur jarak dari ujung hidung ke daun telinga bawah
hingga ke prosesus xifoideus

17 Memberi pelicin (jely/ vaselin) pada selang NGT sepanjang 10-20 cm

18 Mengingatkan klien bahwa selang akan segera dimasukkan.
Memegang selang dgn menggunakan pinset/tangan
19 Minta klien utk menengadahkan kepalanya, masukkan selang dengan
lembut/ perlahan ke dalam lubang hidung yang telah dipilih.
20 Lanjutkan memasukkan selang disepanjang rongga hidung hingga
melewati nasofaring, anjurkan klien utk menekuk leher dan menelan
(bila klien sadar)

21 Menekankan perlunya bernafas lewat mulut dan menelan selama

prosedur
22 Tidak mendorong paksa selang NGT, bila terjadi tahanan atau klien
tersedak muntah, atau menjadi sianotik, hentikan selang dan tarik
selang kembali periksa posisi selang di belakang tenggorok dengan
spatel lidah dan senter
23 Memeriksa letak selang
a. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
b. Memasang spuit pada ujung selang nasogastrik; meletakkan
diafragma steteskope pada kuadran kiri atas abdomen klien tepat
dibawah garis kosta (daerah gaster) lalu suntikkan 10-20 cc udara
bersamaan dengan auskultasi abdomen (apabila dilambung
terdegar bunyi desiran berarti pipa tersebut telah masuk) setelah
itu keluarkan uadara yang ada didalam sejumlah yang di
masukkan.
c. Masukkan ujung selang yang diklem kedalam baskom yang berisi
air
d. (klem dibuka) dan perhatikan bila ada gelembung pipa masuk
kedalam paru-paru dan jika tidak ada gelembung pipa tersebut
masuk ke lambung setelah itu diklem atau dilipat kembali

24 Bila selang tidak di lambung, masukkan 2,5 - 5 cm lagi dan periksa

kembali posisinya

25 Tutup ujung proksimal selang

26 Melakukan fiksasi selang
Pasang ujung plester yg utuh pd batang hidung klien, dan silangkan
ujung
plester yg digunting pd selang yg keluar dari hidung secara menyilang
plester
yang dibelah tadi pada selang yang keluar
27 Fiksasi selang ke baju klien dengan cara tempelkan plester ke selang,
dan penitikan plester tersebut ke pakaian
28 Bereskan alat dan rapikan klien
29 Melepas sarung tangan
TAHAP TERMINASI
30 Mengobservasi reaksi pasien
31 Membuat kontrak selanjutnya
32 Mencuci tangan
33 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah skor x 100% =……………..

132

Batam, / 20
Penguji

…………………………
.
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
FISIOTERAPI DADA
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKASI
1. Mengecek Catatan Medik
2. Mencuci Tangan
3. Menyiapkan alat: tempat duduk atau kursi, handuk kecil
1buah, tempat sputum berisi cairan desinfektan, Tempat
duduk atau kursi, Bengkok, Kom berisi tissue 1 buah,
Stetoskop dan spygnomanometer, Jam tangan, Perlak dan
alas, Bantal 2 buah, Botol untuk bahan pemeriksaan sputum

4. Membawa alat ke dekat pasien

TAHAP ORIENTASI
5. Memberi salamdan memperkenalkan diri
6. Mengenalkan tujuan dan proses tindakan
7. Memberikan kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
8. Pertahankan teknik steril/asepsis
9. Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan
tindakan
10. Mencuci Tangan
11. Mengukur TTV
12. Lakukan auskultasi pada daerah dada dan punggung kiri dan
kanan untuk menentukan letak penumpukan secret (ronchi)
13. Anak diposisikan sesuai dengan bagian mana ronchi yang
terdengar :
• RUL (right upper lung = lobus kanan atas paru)
Posisi : duduk bersandar ke belakang dengan sudut 30
Clapping : tangan diletakkan pada clavikula dan scapula
kanan.
• LUL (left upper lung = lobus kiri atas paru)
Posisi : duduk bersandar ke belakang bagian depan
memeluk bantal dengan sudut 30
Clapping : tangan diletakkan antara klavikula dan scapula
kiri
• RUL Anterior (right upper lung anterior = segmen kanan
atas anterior paru)
Posisi : tidur miring dengan telapak tangan kanan sedikit
rotai menjauh dari punggung kea rah dada kiri sehingga
klavikula kanan terangkat
Clapping : sebelah dada atas kanan di bawah klavikula
antara iga ke 2 dan ke 4 kiri
 • LLL Posterior basal (left lower lung posterior basal)
kedua paha diganjal dengan bantalPosisi : seperti
tengkurap kepala ke bawah 30
Clapping : hanya pada iga kiri belakang ke 11 dan 12
• RLL Posterior basal (right left lung posterior basal)
kedua paha diganjal bantalPosisi : sedikit tengkurap
turun kepala 30
Clapping : hanya pada iga kanan belakang ke 11 dan 12
• RLL Superior (right left lung)
Posisi : seperti tengkurap kedua tangan di bawah dada
kedua paha di bawah bantal
Clapping : disudut scapula kanan bagian bawah
14. Pasang perlak dan alas
15. Pasang handuk di atas dada lateral kemudian tangan kanan
pasien di ke ataskan memegang tempat tidur
16. Perawat melakukan clapping dengan lembut di daerah dada
lateral 1-2 menit
17. Lakukan vibrasi pada saat akhir inspirasi dan awal ekspirasi
18. Anjurkan anak untuk batuk efektif dengan cara menarik
nafas 3 kali kemudian batukkan dan dahak ditampung, bila
sputum akan diperiksa masukkan ke botol yang telah
disediakan
19. Setelah selesai posisikan anak senyaman mungkin
20. Cek tanda-tanda vital
21. Alat-alat dibereskan
TAHAP TERMINASI
22. Mengevaluasi rekasi klien
23. Membuat Kontrak Selanjutnya
24. Mencuci tangan
25.
Do Dokumentasikan jumlah sputum, warna, bau, & konsistensi
JUMLAH TOTAL

Keterangan :

Nilai 1 : Dilakukan Salah (25%)

Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan baik (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
80

Batam, ……………….2020
Penguji,

………………………………
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SP GANGGUAN JIWA
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKASI
1. Mengecek Catatan Medik
2. Masalah Keperawatan (5 Diagnosa gangguan Jiwa)
3. Mencuci Tangan
TAHAP ORIENTASI
4. Salam Terapeutik
5. Evaluasi/ Validasi
6. Kontrak ( Topik,Waktu, dan Tempat )
7. Tujuan Interaksi/ Tindakan (Strategi penatalaksanaan
masalah keperawatan Jiwa)
TAHAP KERJA
8. Sikap Komunikasi Terapeutik
9. Tehnik Komunikasi Terapeutik
10. Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai dengan
Rencana
TAHAP TERMINASI
10 Evaluasi Subjektif
11. Evaluasi Objektif
12. Rencana Tindak Lanjut
13.
Do Kontrak yang Akan Datang ( Topik, Waktu dan Tempat )
14. Dokumentasi Keperawatan Jiwa
JUMLAH TOTAL

Keterangan :

Nilai 1 : Dilakukan Salah (25%)

Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan baik (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
80

Batam, ……………….2020
Penguji,

………………………………
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMERIKSAAN ANC
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PREINTERAKSI
1 Memeriksa ulang catatan medik/ keperawatan
2 Mempersiapkan alat:
Termometer dan tensimeter, kapas bersih, pensil/pena, timbangan
Catatan keperawatan, alat tenun dan bantal, alat ukur (meteran),
Refleks hammer, leanex atau dopler, jelly, tissue/swab alkohol
baki dan alasnya/trolly
3 Bawa alat ke tempat klien
TAHAP ORIENTASI
4 Mencuci tangan
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
7 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
8 Mempertahankan prinsip bersih
9 Posisi perawat sesuai dengan kenyamanan perawat melakukan tindakan
10 Berkomunikasi dengan klien secara ramah dan sopan
11 Melakukan anamnese secara sistematis
a. Biodata
b. Riwayat keluarga
c. Anamnese medis
d. Haid (HPHT)
e. Anamnese Kebidanan (G : … P : … A : … H : …)
12 Pemeriksaan umum klien:
a. Keadaan umum klien :
b. Kesadaran :
c. TTV :
d. Menimbang TB dan BB klien
13 Pemeriksaan fisik head to toe
Melakukan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi terhadap klien
14 secara
sistematis (head to toe)
a. Rambut
b. Muka (Konjungtiva, sclera, chloasma gravidarum)
c. Mulut
d. Leher
e. Dada (Payudara : pembesaran, nyeri, putting susu,
pengeluaran,kebersihan)
f. Punggung dan pinggang (nyeri, bentuk tulang belakang)
g. Abdomen ( Bekas luka operasi, bentuk pembesaran abdomen,
striae, linea)
h. Ekstremitas (oedem, kekakuan sendi, varices, cyanosis,
thromboplebitis)
i. Genitalia
15 Memberitahu pada klien tentang pemeriksaan yang akan dilaksanakan
Palpasi
16 Lakukan manuver leopold I (kaki klien ditekuk)
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
c. Menentukan tinggi fundus uteri
d. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentu-
 kan apa yang ada di bagian fundus
17

Lakukan manuver leopold II (kaki klien ditekuk)

a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
c. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
d. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi
lain
e. Tentukan dimana letak punggung janin
f. Setelah mengetahui letak punggung, hitung DJJ
g. Letakkan leanex pada daerah punggung janin
h. Posisi leanex tegak lurus
i. Lepaskan tangan tidak memegang leanex
j. Arahkan wajah perawat ke bagian bawah ibu
k. Salah satu tangan perawat memegang arteri radialis klien,
bandingkan bunyi yang didengar dengan yang diraba, bila yang
terdengar tidak sama dengan nadi berarti itu adalah DJJ
l. Hitung DJJ dalam 1 menit penuh
m. Mencatat hasilnya
n. Tentukan letak bayi
18 Lakukan manuver leopold III (kaki klien ditekuk)
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
b. Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen
klien tepat di atas symphisis
c. Anjurkan klien untuk menarik napas dalam dan meng-
hembuskannya
d. Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar
bagian presentasi, pada saat klien menghembus nafas
e. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi
19
Lakukan manuver leopold IV (kaki klien ditekuk)
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
c. Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke
arah pelvis
d. Palpasi bagian presentasi
e. Tentukan letak dan bagian presentasi tersebut apakah sudah masuk
PAP/belum
20 Melakukan perkusi terhadap klien
21 Memberi tahu pada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
22 Sikap ibu dapat tiduran/duduk dengan kaki menggantung lemas
23 Mengetukkan refleks hammer ke mesing masing akela
24 Memperhatikan gerakan tungkai bila dengan ketukan hammer bergerak
ke depan berarti refleks positif, bila diam atau tidak bergerak berarti
refleks negatif
25 Memberi tahu klien bahwa pemeriksaan telah selesai
26 Merapikan ibu dan membereskan alat-alat
TAHAP TERMINASI
27 Mengevalusi respon ibu
28 Mencuci tangan
29 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, ……………20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
29
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
INJEKSI INTRAKUTAN
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik/Keperawatan
2 Mencuci tangan bersih dengan 6 langkah
3 Menyiapkan obat dengan prinsip 10 benar (benar obat, benar dosis, benar
klien, benar waktu, benar rute pemberian, benar pendokumentasian),
menyiapkan dosis obat (0,1 cc obat + 0,9 aquades) ?
4 Menyiapkan alat :
Spuit ukuran 1 ml/cc, jarum steril ukuran sesuai kebutuhan (biasanya
nomor 25, 26, atau 27 gauge, panjang 1/4 sampai 5/8) kapas alkohol 70%,
obat injeksi, bengkok bak instrument, buku catatan, alat tulis, baki dan
alasnya/trolly
5 Bawa alat ke tempat pasien
TAHAP ORIENTASI
6 Memberi salam dan memperkenalkan diri
7 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan menanyakan riwayat elergi
8 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
9 Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan tindakan
10 Mencuci tangan
11 Pertahankan teknik steril/ asepsis (memakai handscoen disposible )
12 Menentukan lokasi penusukan misalnya lengan tangan bagian dalam yang
sedikit pembuluh darah dan tidak ada tanda-tanda peradangan dan rasa
gatal.
13 Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas antiseptik dengan gerakan
melingkar dari bagiam tengah kearah luar sekitar 5 cm?
Pindahkan dan pegang kapas diatara jari tengah dan jari manis pada tangan
14 non dominan atau letakkan kapas pada kulit diatas lokasi penyuntikan
meregangkan lokasi yang akan disuntik
15 Tusukkan spuit dengan sudut 15 derajat dengan lumen menghadap keatas
pada epidermis kemudian diteruskan sampai dermis lalu dorong cairan
obat. Obat ini akan menimbulkan tonjolan di bawah permukaan kulit.
16 Cabut spuit, usap pelan-pelan area penyuntikan dengan kapas anti septik
tanpa memberikan masage.
17 Memberi tanda lingkaran dengan pulpen berdiameter 2,5 cm di sekitar
tonjolan observasi kulit disekitar tonjolan apakah ada kemerahan dan
bengkak setelah 15 menit
18 Membereskan alat
TAHAP TERMINASI
19 Kaji respon klien
20 Membuat kontrak selanjutnya
21 Mencuci tangan
Mendokumentasikan tindakan keperawatan meliputi nama dan dosis obat
22 yang
23 diberikan, setiap keluhan dan hasil pengkajian pada pasien.tanda tangan
JUMLAH TOTAL
Keterangan :
Batam, / -
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat 20
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna Penguji

Nilai : jumlah skor x 100% =…………….. ………………………

92
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
INJEKSI INTRAMUSKULAR (IM)
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek status pasien
2 Menyiapkan alat :
Spuit, jarum steril ukuran sesuai kebutuhan, Obat streril dalam ampul/vial
yang kapas alkohol 70%, bak intrumens, gergaji ampul,buku catatan
alat tulis, bengkok, handscoon bersih, baki dan alasnya/trolly
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Cuci Tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan menayakan riwayat elergi
7 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
8 Pertahankan teknik steril/ asepsis (memasang handscoon)
9 Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan tindakan
10 Menentukan lokasi penusukan misalnya dorsogluteal, vastus lateralis,
ventrogluteal
11 Lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol sekitar 5 cm melingkar
12 Masukkan spuit dengan sudut 90 derajat
13 Melakukan aspirasi, bila muncul darah langsung dicabut dan
diganti spuit baru
14 Mamasukkan obat perlahan-lahan
15 Cabut spuit, usap pelan-pelan dan masage pada area penyuntikan, bila pada
area penusukan mengeluarkan darah maka tekan area dengan kapas steril
kering
16 Mengopservasi reaksi obat
17 Buang spuit pada tempat pembuangan secara benar (pisahkan ujung jarum
dengan spuitnya)
18 Membereskan alat
TAHAP TERMINASI
19 Kaji respon klien
20 Membuat kontrak selanjutnya
21 Mencuci tangan
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan meliputi nama dan
dosis obat yang diberikan, setiap keluhan dan
hasil pengkajian pada pasien.tanda tangan
JUMLAH TOTAL
Batam, /
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat 20
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna Penguji

Nilai : Jumlah skor x 100% =……………..

88 ...........................
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
INJEKSI SUB CUTAN (SC)
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
Nama Mahasiswa :
Nim :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek status pasien
2 Menyiapkan alat : Spuit ukuran 1 ml/cc, jarum steril ukuran sesuai kebutuhan
(biasanya nomor 25, gauge (panjang 5/8 sampai 1/2),kapas alkohol 70%/,
kapas steril, obat injeksi, bak instrument, bengkok, buku catatan, alat tulis,
handscoen, baki dan alasnya/trolly
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan menanyakan riwayat alergi
Memberi kesempatan bertanya dan memastikan pasien/keluarga sudah
7 mengerti
TAHAP KERJA
8 Pertahankan teknik steril/ asepsis
9 Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan tindakan
10 Mencuci tangan
11 Memakai handscoen
12 Menentukan lokasi penusukan misalnya lengan, kaki atau perut
13 Lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol/swab alkohol sekitar 5 cm
meingkar
dari dalam keluar
14 Tusukkan jarum spuit dengan sudut 45 derajat
Melakukan aspirasi, bila muncul darah langsung dicabut dan diganti spuit
15 baru
16 Memasukkan obat perlahan-lahan
17 Cabut jarum spuit, usap pelan-pelan pada area penyuntikan, bila pada area
penusukan mengeluarkan darah maka tekan area dengan kapas steril kering
18 Buang spuit pada tempat pembuangan limbah tajam secara benar
19 Membereskan alat
TAHAP TERMINASI
20 Kaji respon klien
21 Membuat kontrak selanjutnya
22 Mencuci tangan
Mendokumentasikan tindakan keperawatan meliputi nama dan dosis obat
23 yang
diberikan, keluhan dan hasil pengkajian pada pasien, dan di tanda tangani
JUMLAH TOTAL
Keterangan :
Batam, /
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat 20
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna Penguji

Nilai : Jumlah skor x 100%=……………..

92 .............................
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
OKSIGENASI
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik
2 Mencuci tangan
Menyiapkan alat : Tabung oksigen dengan manometernya,
3 pengukur aliran
(flowmeter), Botol pelembab (Humidifier), yang sudah diisi dengan
air matang/
aguades samapai pada batasnya untuk melembabkan udara.
Selang (pipa
saluran) zat asam, masker/Kedok zat asam/kanula hidung ganda
(binasal kanila)/pipa
endotracheal/tenda oxsigen.
4 Bawa alat ke tempat pasien
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
7 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
8 Pertahankan teknik steril/ asepsis
9 Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan tindakan
10 Mencuci tangan
11 Atur posisi pasien semi fowler
12 isi tabung diperiksa dan dicoba
Slang oksigen dihubungkan dengan kedok zat asam/masker/kanula
13 hidung
ganda.
a. bila mempergunakan kedok zat asam/masker ditutup pada mulut
dan
hidung tali kedok/masker diikatkan dibelakang kepala
b. Bila mempergukan kanul hidung ganda, ujung kanula
dimasukkan
kedalam kedua lobang hidung, tali diikatkan dibelakang kepala.
Flowmeter dibuka dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan
14 (biasanya
2-3 liter/menit).
15 Pasien ditanyakan apakah sesaknya berkurang
16 Merapikan pasien dan peralatan
TAHAP TERMINASI
17 Mengevaluasi reaksi klien
18 Membuat kontrak selanjutnya
19 Mencuci tangan
20 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, ……………20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
80
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
NEBULIZER
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik/ keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Persiapan alat : hansel mask (masker inhalasi) atau mouth piece,
mesin nebulizer, oksigen (sentral atau tabung), flow meter yang
berisi air destilasi, bak instrumen yang berisi obat bronkodilator
( contoh : ventolin, atroven, dll), aqua for injeksion, tissue, bengkok.
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri
5 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan, memberi kesempatan
bertanya
TAHAP KERJA
6 Mengatur posisi klien senyaman mungkin ( duduk atau semi fowler)
7 Menempatkan obat bronkodilator pada reservoar masker/ mouth
piece/ mesin nebulizer (pada obat tertentu memerlukan
pengenceran dengan aqua for injeksion)
8 Menyambung selang/ tabung ke flowmeter dan beri aliran
oksigen 6-8 liter/ menit atau sambungkan ke mesin nebulizer
kemudian tekan tombol 'ON'
9 Mengecek adanya penguapan obat, bila ada letakkan masker/
mouth piece ke klien
10 Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan lambat sambil
menghirup droplet uap obat sampai habis
11 Mengobservasi pengembangan dada dan kaji adanya sesak nafas
selama terapi inhalasi
12 Mematikan aliran oksigen atau mesin nebulizer dan setelah uap
habis dan melepaskan masker/ mouth piece
13 Menganjurkan klien untuk membatukkan sekret
14 Membetulkan klien dalam posisi yang nyaman
15 Merapikan klien dan peralatan
TAHAP TERMINASI
16 Mengevaluasi reaksi klien
17 Memberi reinforcement & kontrak selanjutnya
18 Mencuci tangan
19 Mendokumentasikan dalam catatan keperawatan : suara paru,
pengembangan paru, warna sekret, jumlah, kekentalan.
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, ……………20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
76
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PERAWATAN LUKA
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik
2 Menyiapkan alat
a. Alat steril dalam bak Steril : 1 Gunting jaringan, 2 pinset anatomis, 2
pinset
sirurgis, 2 com kecil, 10 -15 helai kassa (sesuaikan), handscoon steril
b. Alat non Steril : Perban, plester/hipafix/tigaderm, perlak dan pengalas,
bengkok 2 buah, spuit 10 cc, 1 gunting perban, kantong plastik,
korentang dan tempatnya, handscoon bersih dalam tempatnya, sampiran,
c. Bahan larutan desinfektan(betadine,obat atau cairan sesuai advis dokter)
kapas alkohol, baki dan alasnya,
3 Bawa alat ke tempat pasien
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri
5 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
6 Memberi kesempatan bertanya dan memastikan
pasien/keluarga sudah mengerti
TAHAP KERJA
7 Pasang sampiran untuk menjaga privasi klien
8 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dan memudahkan kerja
perawat/bidan
9 Dekatkan alat ketempat yang mudah dalam melakukan tindakan
10 Mencuci tangan
11 Gunakan sarung tangan bersih
12 Pasang Perlak sesuai lokasi luka pada pasien, dekatkan bengkok
13 Ambil pinset anatomis steril dalam bak steril dgn menggunakan korentang
14 Dengan menggunakan pinset anatomis, lepaskan plester menggunakan
kapas alkohol, bila balutan lengket pada luka basahi dengan mengunakan
larutan steril kemudian lepaskan dan buang kedalam bengkok yang dilapisi
plastik
15 Letakkan pinset yang telah digunakan ke bengkok kosong
16 Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
17 Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, letak drain (bila ada), integritas jahitan
18 Lepaskan sarung tangan bersih di bengkok yang dilapisi plastik
19 Buka bak instrumen steril
20 Tuang larutan antiseptik dan aqua steril kedalam kom sesuai kebutuhan
21 Buka bungkus spuit dan letakkan spuit di dalam bak instrumen steril
22 Pasang sarung tangan steril
23 Posisikan pinset, gunting, dan spuit di tepi bak instrumen
24 Dengan menggunakan pinset anatomis,bersihkan luka memakai kassa steril
dan larutan antiseptik/desinfektan yang direkomendasikan,
dilakukan satu arah, dari dalam keluar (area sekitar luka)
 Jika luka terlalu kotor maka lakukan irigasi luka dengan cara,
25 menyemprotkan
cairan yang menggunakan spuit 10cc, lakukan hingga luka bersih
26 Bila ada jaringan nekrosis, lakukan nekrotomi dengan menggunakan
gunting jaringan dan pinset sirurgis
27 Bersihkan luka kembali dengan menggunakan kassa steril dan
larutan aqua steril yang direkomendasikan
28 Keringkan luka dengan menggunakan kassa steril
29 Menutup luka dengan kasa steril di atas kasa basah
30 Letakkan pinset yang telah digunakan ke bengkok
31 Fiksasi dengan plester
32 Rapikan alat dan klien
33 Membuka sarung tangan dan buang ke dalam bengkok yg dilapisi plastik
34 Memberitahukan kepada pasien/keluarga bahwa tindakan sudah selesai
TAHAP TERMINASI
35 Mencuci tangan
36 Mengevaluasi reaksi klien
37 Membuat kontrak selanjutnya
38 Mendokumentasikan tindakan keperawatan/kebidanan
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah skor x 100% =……………..

152 Batam, / 20
Penguji

………………………….
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Memeriksa ulang catatan medik/keperawatan
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat :
Handuk mandi, waslap 2, sabun mandi, samphoo, air hangat dalam
baskom, kapas lembab dan kering dalam tempatnya, bengkok,
baby oil dalam tempatnya, pakaian bayi, masker, skort, kapas lidi, sisir,
handscoon, baki dan alasnya/trolly Persiapan perawatan tali pusat : Kasa
bersih dalam tempatnya

4 Membawa alat ke tempat klien

TAHAP ORIENTASI
5 Mencuci tangan
6 Memberi salam dan memperkenalkan diri
7 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
TAHAP KERJA
8 Perawat menyiapkan diri memakai masker dan skort
9 Posisi perawat sesuai dengan kenyamanan melakukan tindakan
10 Membawa dan meletakkan bayi di atas meja mandi
11 Membuka pakaian bayi
12 Membersihkan muka bayi dengan dengan waslap basah
Menyabuni bayi mulai dari kepala, leher, dada, tangan, perut, kaki,
bokong, genetalia dan punggung
13 Mengangkat bayi dengan cara memasukkan tangan kiri ke bawah
leher bayi hingga pergelangan tangan berada di bawah leher, empat
jari berada di bawah ketiak dan ibu jari di bagian bahu. Tangan kanan
memegang bokong bayi melalui kedua paha bayi.
14 Memasukkan bayi ke dalam ember mandi dengan hati-hati dengan
posisi setengah duduk
15 Membersihkan bekas-bekas sabun yang ada di tubuh bayi, mulai dari
kepala, leher, dada, tangan dan perut
16 Menelungkupkan bayi di atas tangan kiri, jari-jari berada di bawah
ketiak tangan bayi
17 Membersihkan bagian bokong dan punggung bayi
18 Mengembalikan bayi ke posisi semula (telentang)
19 Setelah bersih bayi diangkat dan diletakkan di atas handuk yang te-
lah disediakan dan dikeringkan
20 Tali pusat dikeringkan dengan kasa bersih
21 Membungkus tali pusat dengan kassa besih
22 Mengenakan pakaian bayi
23 Merapikan bayi dan meletakkan bayi dalam box bayi
24 Membereskan alat-alat
TAHAP TERMINASI
25 Mengevaluasi respon bayi
26 Mencuci tangan
27 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, …….……20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
POST NATAL CARE (PNC)
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PREINTERAKSI
1 Memeriksa ulang catatan medik/ keperawatan
2 Mempersiapkan alat:
Termometer & tensimeter, pensil/ pena, handscoon bersih,
refleks hammer catatan keperawatan, alat tenun dan bantal,
baki dan alasnya/trolly
3 Bawa alat ke tempat klien
TAHAP ORIENTASI
4 Mencuci tangan
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
7 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
8 Posisi perawat sesuai dengan kenyamanan perawat
melakukan tindakan
9 Berkomunikasi dengan klien secara ramah dan sopan
10 Melakukan anamnese secara sistematis
a. Biodata
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
d. Nutrisi
e. Anamnese Kebidanan (G : … P : … A : … H : …)
f. Eliminasi
g. Istirahat
h. Aktivitas
i. Psikososial
11 Pemeriksaan umum klien:
a. Keadaan umum klien
b. Kesadaran
c. TTV
12 Pemeriksaan fisik (head to toe)
13 Melakukan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi terhadap
klien secara sistematis (head to toe)
a. kepala
b. Payudara (Inspeksi, palpasi)
putting susu, areola, pengeluasan ASI, masa
c. Abdomen (Inspeksi, palpasi, asukultasi)
involusi/ TFU, kandung kemih, bising usus, kontraksi
d. Vulva dan perineum
d.a Memberitahukan pada klien tentang pemeriksaan
d.b Memakai sarung tangan bersih
d.c Posisikan klien dorsal recumbent
d.d Lakukan pemeriksaan
- Lochea
- Kebersihan
- Luka episiotomi (REEDA; Red, Ekimosis, Edema, Discharge
Approximately)
- Tungkai bawah (thromboplebitis, varises, edema, refleks)
e. Tungkai bawah (thromboplebitis/ tanda hotman, varices, udema)
14 Melakukan perkusi terhadap klien
15 Memberi tahu pada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
16 Sikap ibu dapat tidur/duduk dengan kaki menggantung lemas
17 Mengtukkan refleks hammer ke masing-masing akela
18 Memperhatikan gerakan tungkai bila dengan ketukan hammer bergerak
ke depan berarti refleks positif, bila diam atau tidak bergerak berarti
refleks negatif
19 Memberitahu klien bahwa pemeriksaan telah selesai
20 Merapikan ibu dan membereskan alat-alat
TAHAP TERMINASI
21 Mengevalusi respon ibu dan memberikan penyuluhan
22 Mencuci tangan
23 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan
JUMLAH TOTAL

Keterangan : Batam, ………..…20

Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Penguji
Nilai 2 : Dilakukan kurang tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%) ……………………………..

Nilai : (1x…)+(2x…)+(3x…)+(4x…) =
23

………………………….
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SUCTION
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
Tahap Preinteraksi
1 Periksa catatan perawat dan cacatan medis
2 Kaji kebutuhan pasien
3 Cuci tangan
4 siapkan peralatan dan disusun diatas troli :
1. alat pengisap lendir dengan botol berisi cairan desinfektan
2. kateter pengisap lendir ( ukuran 12-18 Fr untuk dewasa. Ukuran 8-10
Fr untuk anak2 ukuran 5-8 untuk bayi
3. sarung tangan steril
4. dua baskom berisi larutan NaCl 0,9 % atau aquades dan larutan
desinfektan
5. kasa steril, tisu
6. stetoskop
Tahap Orientasi
Beri salam dan pangil pasien dengan nama yang disukai jika pasien keadaan
5 sadar
Jelaskan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
6 dilakukan
7 Memberi kesempatan bertanya pada pasien atau keluarga pasien
8 Pasang sampiran
Tahap Kerja
9 Dekatkan peralatan ke tempat tidur pasien
10 Cuci tangan
11 Atur posisi pasen sehingga telentang dengan kepala miring ke arah perawat (
untuk pe-
ngisap oral ) atau dengan leher hiperekstensi ( untuk pengisapan hidung )
12 Pasang sarung tangan
13 Hubungkan kateter pengisap dengan unit pengisap
Buat perkiraan ukuran kedalaman kateter yang akan dimasukan dan periksa
14 peralatan
15 Lumasi dan masukan kateter
* untuk pengisapan nasofaring, gunakan air steril, saline, atau pelumas larutan
air
* untuk pengisapan orofaring, gunakan air steril / saline
Masukan kateter pengisap dalam keadaan tidak mengisap
Gunakan alat pengisap dengan tekanan yang disesuaikan dengan kondisi
16 pasien
17 Tarik dengan memutar kateter pengisap tidak lebih dari 15 detik
18 Bilas kateter dengan menggunakan akuades atau NaCl 0,9%. Ulangi pengisap
Tahap Terminasi
19 Bereskan alat dan rapikan pasien
20 Cuci Tangan
21 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%)Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Nilai : (1x….)+(2x….)+(3x…..)+(4x…..) =……………..

84 Batam, / 20
Penguji
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMASANGAN KATETER URIN
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik/Keperawatan
2 mencuci tangan
3 Menyiapkan alat :
Bak instrumen berisi : sepasang sarung tangan steril, kom kecil steril, kassa
steril, duk bolong steril 1 buah,
pinset anatomis, foley kateter) perlak dan alasnya, kapas cebok, mangkok tempat kapas,
pelumas/jelly bengkok & plastik sampah, sampiran, selimut, urine bag, spuit 10cc,
aquabides, baki dan alasnya/troli, gunting perban, sarung tangan bersih, plester
wadah spesimen urine, kassa gulung
4 Bawa alat kedekat pasien
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
7 Memberi kesempatan bertanya
TAHAP KERJA
8 Pertahankan teknik steril/ asepsis
9 Tutup pintu dan gorden atau pasang sampiran
10 Posisi perawat sesuai dengan kenyamanan bekerja
(berdiri dibagian kanan tempat tidur jika menggunakan tangan kiri,
berdiri disebelah kiri tempat tidur jika biasa menggunakan tangan sebelah kanan)
11 Selimut dipasang dan pakaian bawah dilepaskan
12 Pasang perlak dan alasnya dibawah bokong klien
13 Anjurkan klien menekuk lututnya/dorsal recumbent (klien wanita) dan
telentang supinasi dan kaki dilebarkan (klien pria)
14 Letakkan bengkok diantara kedua tungkai klien dan dekatkan kom berisi kapas cebok
Gunakan sarung tangan bersih
16 Bersihkan vulva dan perineum (klien wanita) dan penis ( pada klien pria)
dgn menggunakan kapas cebok, buka sarung tangan bersih
17 Masukkan aquabides ke dalam spuit 10cc, potong plester
18 Buka bak instrumen, masukkan jelly ke dalam kom kecil
19 Buka kemasan kateter sesuai petunjuk.Pertahankan bagian ujung kateter agar tetap steril
20 Pasang sarung tangan steril
21 pasang duk steril
22 Lumuri bagian ujung kateter dengan pelumas ke dlm kom berisi jelly dan ratakan jelly
kurang lebih 2,5-5cm dgn menggunakan tangan
23 Buka labia (wanita) atau angkat penis tegak lurus 90derajat (pria) secara hati-hati
24 Masukkan ujung kateter ke dalam uretra sampai keluar urine dan tampung dgn bengkok
dgn menggunakan pinset anatomis,untuk klien wanita dewasa dorong kateter + 5-7cm,
dan utk klien pria dewasa 18-20cm, dorong kembali kateter sejauh 2,5-5cm
25 Setelah yakin sudah masuk kandung kemih, masukkan aquabides minimal 10cc atau
sesuai dgn petunjuk kemasan ke dalam balon kateter sebagai fiksasi, dan perhatikan
teknik memasukkan aquabides sesuai bentuk. Menarik sedikit kateter utk mengecek
apakah balon pada kateter sudah berfungsi
26 Melepaskan duk bolong setelah urin keluar
27 Membuka urine bag dan memastikan bahwa urin bag bagian bawah telah terkunci, dan
sambungkan dengan selang kateter
28 Gantung urin bag dengan posisi lebih rendah dari vesika urinaria dgn menggunakan
kassa gulung
29 Fiksasi kateter dgn plester, pria pada bagian paha, wanita pada samping paha
30 Rapikan alat dan klien
31 Lepaskan sarung tangan
32 Buka sampiran/pintu/gorden
TAHAP TERMINASI
33 Kaji respon klien
34 Membuat kontrak selanjutnya
35 mencuci tangan
36 Mendokumentasikan tindakan keperawatan/kebidanan meliputi nama dan jumlah cairan
dlm balon kateter, setiap keluhan dan hasil pengkajian pada pasien, ukuran kateter, volume
dan karakteristik urine.
JUMLAH TOTAL
Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%) Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Nilai : Jumlah skor x 100% =……………..

144

Batam, /
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
RESUSITASI JANTUNG PARU
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A Airway
1 Bergegas amankan diri pasien
Kaji respon pasien dengan memanggil namanya atau dengan menggoyangkan
2 bahunya
3 Panggil Bantuan
4 Atur posisi pasien ( telentang dengan alas datar dan keras )
Buka jalan nafas dengan manuver mengangkat dagu dan menengadahkan
5 kepala ( head-
tilt-chin linft maneuver. Jika ada trauma servikal, buka jalan nafas dengan
manuver
dorong rahang ( jaw thrust maneuver )
Manuver Mengangkat Dagu dan Menegadahkan Kepala
# Letakkan satu tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah diatas
dahi
# Letakkan jari tangan yang lain dibawah tulang rahang bawah dekat dagu.
Mulut tidak
boleh tertutup penuh dan gigi harus sedikit terbuka
# Secara bersamaan tekan dahi pasien kebawah dengan satu tangan dan
angkat dagu
pasien keatas dengan tangan yang lain
# Buka mulut pasien dengan menekan rahang ke bawah dengan menggunakan
ibu jari sete-
lah menegadahkan kepala
Manuver Dorong Rahang
# Berlututlah dibagian atas kepala pasien
# Pada kedua sisi kepala pasien, pegang sudut mandibula yang berada tepat di
bawah
cuping telinga di antara ibu jari dan jari telunjuk
# Saat menegadahkan kepala pasien, angkat rahang bawah sampai benar
benar ke depan
dan lebih tinggi dari rahang atas
# Letakan siku anda dipermukaan tempat pasien berbaring
# Tarik kembali bibir bawah dengan menggunakan ibu jari sebelum
memberikan bantuan
pernafasan

B Breathing
6 Periksa pernafasan dengan menggunakan look , listen n feel
Look : lihat gerakan nafas ada atau tidak
Listen : dengarkan ada atau tidak adanya suara tambahan yang keluar
Feel : rasakan adanya aliran udara atau nafas yang keluar melalui mulut atau
hidung
7 jika tidak ada nafas, berikan bantuan pernafasan 2 kali

C Circulation
Raba nadi elama 5-10 detik pada anak - anak dan orang dewasa rabalah nadi
8 karotis,
sedangkan untuk bayi raba lah nadi brakialis
9 Tentukan titik kompresi dengan benar :
Dewasa / anak : 2 jari diatas prosesus xifoideus
bayi : 1 jari dibawah garis antara putting
Berikan kompresi dada dengan kedalaman dan irama yang sesuai dengan usia
10 pasien :
Dewasa : 1,5 - 2 inchi dengan irama 80-100x/mnt 15:2
 Anak anak : 1-1,5 inchi dengan irama 80-100 x/mnt 5 : 1
Bayi : 0,5 inchi dengan irama 100 x/ mnt 5:1
11 Periksa nadi setelah 4 siklus ( dewsa / anak ) atau 20 siklus ( anak kecil / bayi )
12 Jika pasien sudah pulih, letakkan pada posisi stabil
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan tepat (75%) Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurn (100%)

Nilai : (1x….)+(2x….)+(3x…..)+(4x…..) =……………..

Batam, /
48 20
Penguji
 FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMERIKSAAN FISIK/TTV
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Nama Mahasiswa :
Nim :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 periksa catatan perawatan / catatan medis pasien
2 Kaji kebutuhan pasien
3 Siapakan peralatan dan disusun ditroli
* baju pemeriksaan dan selimut
* Penlight
* Stetoskop
* Penekan lidah ( tongue Spatel )
* Pemukul Refleks
* Bengkok
* Spekulum Hidung
* Kasa Steril Dalam Tempatnya
4 Eksplorasi dan Validasi perasaan pasien
Tahap Orientasi
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Memberi kesempatan bertanya
8 Pasang sampiran
9 Cuci tangan
Tahap Kerja
10 Pasang selimut atau baju pemeriksaan
Atur posisi yang tepat untuk pemeriksaan
Kaji kesan atau penampilan umum dan perilaku pasien antara lain :
a. Cara berjalan
b. Tingkat kesadaran
c. Ada rasa sakit atau tidak
d. Kebersihan secara umum
e. Ekspresi wajah
f. Sikap ( kooperatif )
g. Warna permukaan tubuh yang terlihat, misalnya warna kulit dan warna skelra
h. Bau badan dan Bau mulut
I. Postur dan keseimbangan tubuh
j. Bentuk badan atau bagian badan tertentu
k. Gerakan pernafasan
11 Ukur tinggi dan berat badan pasien
12 Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi : Bentuk, Benjolan, lesi, kesimetrisan, rambut ( warna, distribusi
ketombe dan kutu )
b. Palpasi : benjolan nodul, deformitas ( fraktur )
13 Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi : kesimetrisan, lingkaran hitam di sekitar mata, edema, warna
konjungtiva
dan sklera, sekret, reflek pupil, alis serta arah pertumbuhan bulu mata
b. Pemeriksaan visus ( ketajaman penglihatan ) : dengan menggunakan Snellen
Chart
14 Pemeriksaan mulut :
a. Inspeksi : mukosa ( warna ) gigi ( kelengkapan, karies, karang, infeksi ), gusi
( warna, peradangan), platum, lidah ( warna, lesi, tonus, perdarahan ), tonsil (
warna, sEkret, pembengkakan ).
b. Palpasi : bibir, lidah nodul dan massa
15 Pemeriksaan hidung dan sinus
a. Inspeksi : bentuk, mukosa, sekret, deviasi tulang, polip dan pembengkakan
b. Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis dan sfenoidalis
16 Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi : dauntelinga ( kesimetrisan, warna dan ukuran ), lubang
telinga ( serum kebersihan dan nodul )
b. Auskultasi : dengan berbisik
17 Pemeriksaan leher
a. Inspeksi : pembengkakan, pembesaran vena, lesi, lubang abnormal
b. Palpasi : posisi trakea, pembesaran klenjar getah bening
18 Pemeriksaan payudara
a. Inspeksi : kesimetrisan kedua payudara, lesi, putting, areola, sekret
b. Palpasi ; massa, pembesaran klenjar getah bening
19 Pemeriksaan thoraks
a. Inspeksi : bentuk dada, kesimetrisan, pengembangan dinding dada,
pernafasan ( jenis, irama, kedalaman )
b. Palpasi : suhu, pengembangan paru, vokal premitus
c. Perkusi : seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : suara napas ( normal atau tidak )
20 Pemeriksaan jantung
a. Palpasi : nadi
b. perkusi : posisi jantung
c. Auskultasi : irama dan suara jantung
21 Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi :kesimetrisan, pembesaran & pelebaran pembuluh dara, warna
umbilikus
b. Palpasi : semua kuadran, turgor kulit, massa
c. Perkusi : ukuran hepar, asites, nyeri lepas dan nyeri tekan
d. Auskultasi : bising usus
22 Pemeriksaan genetalia
a. Inspeksi : pada wanita ; kebersihan, klitoris, labia mayor & labia minora,
cairan yang keluar, nodul, lesI pada pria: kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan
yang keluar, peradangan
b. Palpasi : massa
23 Pemeriksaan anus
a. Inspeksi : kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, sekresi
b. Palpasi : massa, Sfingter ani
24 Pemeriksaan ekstermitas
a. Inspeksi : pergerakan sendi, lesi, massa dan tonus otot, warna kulit
b. Palpasi : suhu, edema
Tahap Terminasi
25 Perbaiki posisi pasien
26 Bereskan peralatan dan cuci tangan
27 Dokumentasi tindakan yang dilakukan dan hasilnya
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
Nilai 1 : Dilakukan salah (25%) Nilai 2 : Dilakukan Kurang Tepat (50%)
Nilai 3 : Dilakukan dengan tepat (75%) Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Nilai : (1x….)+(2x….)+(3x…..)+(4x…..) =……………..

108 Batam, / 20
Penguji

………………………….
 DAFTAR NILAI UKOM
PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
Tahun Ajaran : 2020/2021

Hari/Tanggal : ……………………………….

NILAI
NAMA
NO UJIAN PRAKTIK* TINDAKAN RESPONSI TOTAL
MAHASISWA
75% 25%
1
 EKG
2
 INFUS
3
 NGT
4  FISITERAPI DADA
5  SP JIWA

6  ANC
 INJ ( IM,IC,SC,IV)
7
 OKSIGENASI
8
 NEBULIZER
9
 P.LUKA
10  MEMANDIKAN
11 BAYI

12  PNC
 SUCTION
13
 RJP
14
 TTV
15
*Check list salah satu

Batam, 2020
Dosen Penguji

(..............................................)

Keterangan:
1. Waktu Pelaksanaan Ujian 15 menit (termasuk responsi)
2. Batas nilai lulus : 68