ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

Astrida Budiarti,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat
KONSEP DASAR
Dimulai setelah pembukaan serviks lengkap
(10 cm) dan berakhir dgn lahirnya bayi
Lamanya pada primigravida (nulipara) : 1
jam dan pada multigravida (/multipara) : ½
jam
 PERUBAHAN FISIOLOGI DAN
PSIKOLOGI PADA KALA 2
• Cerviks berdilatasi (pembukaan) 10 cm
• Cerviks menipis (efficement) >99%)
• His lebih sering (dalam 10 menit 4-5 kali
his) dan lebih kuat dg lama 40 – 60
detik, serta menimbulkan nyeri hebat
• Ibu merasa adanya tegangan pd
cocygies dan anus sehingga seperti
mau BAB dan ingin mengejan
 Lanjutan…. PERUBAHAN
 Bloody’s show menetes krn robekan ringan pd jalan
lahir
 Rectum terbuka krn tekanan oleh kepala janin
 Vulva membuka dan perineum menipis
 Ibu gelisah dan sering mengubah-ubah posisi
mengedan yg lebih nyaman
 Ibu mengungkapkan nyeri dengan verbal (menjerit,
memaki) dan bertindak di luar kendali
(Aderhold,1991)
 PENGKAJIAN KALA
II
1. Keadaan umum ibu dan respon nyeri (nyeri
hebat curigai ruptur uteri iminen)
2. Adanya tanda-tanda dimulainya persalinan kala
II
3. Karakteristik kontraksi uterus : frekuensi,
durasi, intensitas
4. Keadaan kandung kemih (penuh/kosong)
5. Pemeriksaan dalam : dilatasi cerviks 10 cm,
bibir cervik tdk teraba, ketuban pecah/intak,
bagian terendah janin (UUB di bawah simpisis),
dan penurunan bagian terendah janin
 PENGKAJIAN….
6. Warna cairan ketuban :jernih/mekoneal
7. Pengeluaran darah tiba-tiba
8. Tanda prolaps tali pusat
9. Denyut jantung janin
10. Tanda-tanda vital
11. Tehnik mengejan : spontan
(bersuara/vokalisasi/exhalatory bearing
down efforts) atau mengejan yg ditahan
(valsava manuver)
 TANDA-TANDA DIMULAINYA
PERSALINAN KALA II
• Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas dan kadang
muntah
• Bloody show meningkat
• Ekstremitas gemetar dan Ibu semakin gelisah : “
saya tidak tahan lagi”
• Ibu ingin mengedan secara spontan (involunter)
• Rectum terbuka krn tekanan oleh kepala janin
• Vulva membuka dan perineum menipis
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PADA KALA II
• Penggunaan manuver valsava secara kontinu
s.d kurang pengetahuan ttg efek normal dan
efek menguntungkan bersuara selama
mengedan
• Ketidakmampuan bertahan dalam proses
melahirkan tanpa obat
• Rendah diri situasional s.d ketidakmampuan
mengendalikan defikasi saat mengedan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PADA KALA II
• Koping individu tdk efektif s.d pengarahan
persalinan yg berlawanan dgn keinginan
fisiologis wanita untuk mengedan
• Nyeri s.d usaha mengedan dan distensi
perineum
• Ansietas s.d defisit pengetahuan ttg
sebab-sebab sensasi pd perineum
• Risti cidera s.d posisi tungkai ibu pd
penopang kaki tdk tepat
 HASIL AKHIR YANG
DIHARAPKAN
• Ibu berpartisipasi aktif dlm proses
persalinan
• Ibu dan janin tidak mengalami cedera
selama proses persalinan
• Ibu merasa nyaman dan memperoleh
dukungan dari keluarga (pasangan)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
SECARA UMUM PADA KALA II

1. Memastikan bahwa peralatan

pertolongan persalinan lengkap
 PERALATAN PERTOLONGAN
PERSALINAN
(Partus pack steril) : Korentang steril
• Doek 2 helai Kapas savlon
• Sarung tangan DTT 2 ps Kapas alcohol
• ½ kokher 1 bh Penghisap lendir bayi
• Gunting episiotomi 1 bh Lampu penghangat dan
oksigen serta obat
• Kasa 2 bh resusitasi bayi (Nabic)
• Klem tali pusat 2 bh Gelas pengukur perdarahan
• Pengikat tali pusat 1bh Bengkok (piala ginjal)
• Spuit U/ uterotonika 1bh Tempat kotoran dengan
larutan DTT (klorin 0,5%)
APD penolong
 TINDAKAN KEPERAWATAN
SECARA UMUM PADA KALA II
2. Observasi terus menerus respon fisiologi
dan emosi ibu selama kala II.
3. Memberikan dukungan mental untuk
mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu dengan cara :
– menjaga privacy, penjelasan tentang proses
dan kemajuan persalinan, serta menjelaskan
tentang prosedur yg akan dilakukan dan
keterlibatan ibu
 TINDAKAN KEPERAWATAN
SECARA UMUM PADA KALA II
4. Observasi tanda gawat janin:
• Djj < 100 dpm atau >180 dpm
• Djj ireguler
• Gerakan janin menurun drastis
• Keluar mekoneum (ketuban hijau keruh)
 Berikan oksigen 5 L/menit
 Posisi ibu miring ke kiri
 TINDAKAN………
5. Memberikan rasa nyaman terus menerus
dengan cara menjaga lingkungan
ruangan dan tempat tidur yang nyaman,
serta melakukan masase pada ibu
6. Memberikan cukup minum agar
bertenaga dan tidak dehidrasi
7. Mengatur posisi ibu
 Mengatur posisi ibu
• Selama proses persalinan, ibu diminta
mengubah posisi  kenyamanan dan
menjaga sirkulasi uteroplasenta
• Macam-macam posisi: litotomi, lateral,
jongkok, setengah duduk
 Posisi litotomi
Keuntungan:
penolong leluasa membantu proses persalinan
tindakan episiotomi bisa dilakukan lebih leluasa
posisi kepala bayi lebih gampang dipegang dan diarahkan.

Kekurangannya:
pembuluh besar tertekan oleh massa/berat badan bayi yang
menimbulkan perlambatan peredaran darah balik ibu
Pengiriman oksigen melalui darah yang mengalir dari si ibu
ke janin melalui plasenta pun jadi relatif berkurang
menyulitkan ibu untuk mengejan (gaya berat tubuh yang
berada di bawah sejajar dengan posisi bayi)
perineum (daerah di antara anus dan vagina) meregang
sedemikian rupa sehingga menyulitkan persalinan
LATERAL
• Ibu berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki
diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus.
• Umumnya dilakukan bila posisi kepala bayi belum tepat (jika
posisi ubun-ubunnya berada di belakang atau di samping)
• Keuntungan:
– peredaran darah balik ibu mengalir lancar. Pengiriman
oksigen dari ibu ke janin melalui plasenta tidak terganggu.
– proses pembukaan berlangsung secara perlahan-lahan
sehingga persalinan berlangsung lebih nyaman.
• Kerugian:
– menyulitkan penolong (kepala bayi susah dimonitor,
dipegang, maupun diarahkan)
– Penolong mengalami kesulitan saat melakukan tindakan
episiotomi.
JONGKOK
• Posisi ini sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang
alami. Beberapa suku di Papua dan daerah lain
memiliki kebiasaan melakukan persalinan seperti ini.
• Keuntungan:
– Dengan gravitasi tubuh, ibu tidak usah terlalu kuat
mengejan.
– Bayi pun lebih cepat keluar
• Kelemahannya:
– berpeluang membuat kepala bayi cedera, tubuh bayi
meluncur sedemikian cepat (Untuk menghindari cedera,
biasanya ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang
berguna menahan kepala dan tubuh bayi).
– menyulitkan pemantauan perkembangan pembukaan dan
tindakan-tindakan persalinan lainnya, seperti episiotomi.
SETENGAH DUDUK
• Posisi ini merupakan posisi yang paling umum
diterapkan di berbagai RS/RSB.
• Ibu duduk dengan punggung bersandar bantal, kaki
ditekuk dan paha dibuka ke arah samping.
• Posisi ini cukup membuat ibu nyaman.
• Kelebihannya:
– sumbu jalan lahir janin untuk bisa keluar jadi lebih pendek.
– Suplai oksigen dari ibu ke janin berlangsung optimal.
• Kerugian:
– Ibu mengeluh kelelahan dan keluhan punggung pegal.
8.Membimbing ibu mengedan secara efektif
Ibu dimotivasi untuk mengedan sesuai kebutuhan
(bila ada his dan kepala sudah didasar panggul)
atau pada saat ibu ingin mengedan
Tehnik mengedan secara spontan yg lebih pendek
lebih dianjurkan dari pada manuver valsava dalam
durasi yang lama (tekanan intra toraks dan
kardiovaskuler meningkat sehingga janin mengalami
hipoksia)
Pernapasan ibu selama mengedan harus dipantau,
jangan menahan napas lebih dari lima detik setiap
kali mengedan
Biasanya klien sering amnesia dgn tehnik
mengedan yg efektif, sehingga harus selalu
diajarkan dengan sabar
9. Menjaga kandung kemih tetap kosong
dengan meminta ibu BAK di atas tempat
tidur, bila tdk dapat dilakukan kateterisasi
(bahaya infeksi).
10. Memecah ketuban bila belum pecah
11. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
 Cara memecah ketuban
Melakukan vulva hygiene
Pada daerah perineum telah terpasang bengkok
Dua jari tangan dgn sikap “VT” meraba kantong
ketuban, tangan kiri memasukkan ½ kokher ke
dalam jalan lahir dengan bimbingan tangan kanan
½ kokher dipegang tangan kanan, tangan kiri
melindungi penolong dari semburan air ketuban.
Ketuban dipecahkan saat his (semburan lebih keras
tetapi menjangkau selaput ketuban lebih mudah)
 PERTOLONGAN
KELAHIRAN BAYI
• Perawat memasang APD dan dilanjutkan dgn
memasang sarung tangan steril (DTT) dengan tehnik
aseptic sambil memantau perineum ibu atau keadaan
umum ibu
• Memasang doek diatas perut ibu dan dibawah vulva
Secara terus menerus memotivasi ibu untuk
mengedan efektif, dan memberikan nutrisi pada ibu
saat relaksasi
• Jika ada kemungkinan terjadi robekan perineal, maka
dapat dilakukan episiotomi, tetapi jika dimungkinkan
dapat dihindari maka tindakan episiotomi sedapat
mungkin tidak dilakukan (meskipun pada nulipara)
 INDIKASI EPISIOTOMI
• Persalinan pervaginam dengan penyulit
(sungsang, distosia bahu, ekstraksi forcep,
vakum)
• Penyembuhan ruptura perinea tingkat III –
IV yang kurang baik
• Gawat janin
• Perlindungan kepala bayi premature jika
perineum ketat
 CARA EPISIOTOMI
• Episiotomi dilakukan bila perineum telah tipis atau
kepala bayi tampak sekitar 3 – 4 cm
• Episiotomi dpt menyebabkan perdarahan
sehingga jangan dilakukan terlalu dini
• Letakkan 2 jari di antara kepala bayi dan
perineum dgn menggunakan sarung tangan steril
• Gunakan gunting dan buat sayatan 3 – 4 cm
mediolateral
• Jaga perineum dgn tangan pd saat kepala bayi
lahir agar insisi tidak meluas
Episiotomi
• Bila kepala janin telah tampak
didasar panggul lakukan tindakan
menjaga perineum dengan cara jari-
jari satu tangan (biasanya yang
kanan) menyangga perineum dengan
lindungan doek divulva, sementara
tangan kiri melakukan tekanan pada
kepala janin untuk mengendalikan
kecepatan crowning.
Engagement, Fleksi Internal Rotasi
Ekstensi Ekstensi Complete
Manuver Ritgen
• Jika kepala bayi telah keluar, penolong
mengusap muka bayi untuk
membersihkannya dari kotoran / lendir
yang akan mengganggu pernapasan
spontan bayi. Pada saat ini jika diketahui
ketuban mekoneal (berwarna hijau keruh)
maka segera dilakukan suctin lendir atau
mekoneum yg ada dihidung dan mulut
bayi untuk mencegah terjadinya aspirasi
mekoneal yang berakibat fatal.
Aspiration External Rotation
• Selanjutnya biarkan bayi melakukan putar
paksi luar dengan sendirinya dan segera
periksa adanya lilitan tali pusat
• Kemudian tempatkan kedua tangan pada
sisi kepala dan leher bayi
• Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk
melahirkan bahu depan
• Lakukan tarikan lembut ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
Delivery of shoulder Expulsion
 CARA MELEPAS
LILITAN TALI PUSAT
• Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan
terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui
kepala bayi,
• Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat
diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut,
sambil melindungi leher bayi
• Selipkan satu tangan penolong ke bahu dan
lengan bagian belakang bayi sambil menyangga
kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi
seluruhnya
• Letakkan bayi tersebut di atas perut ibunya
• Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan
matanya, dan nilai pernapasan bayi. Sebagian
besar bayi mulai bernapas spontan atau mengis
30 detik setelah lahir.
MENGERINGKAN TUBUH
BAYI
• Jika bayi menangis atau bernafas spontan
tinggalkan bayi tersebut dengan pegangan
ibunya (bersama pasangannya). Tetapi
jika tidak bernapas segera minta bantuan
untuk resusitasi bayi.
• Klem dan potong tali pusat
• Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan
kontak dengan kulit dan dada ibunya.
Bungkus bayi dengan selimut hangat dan
pastikan kepala bayi terlindung dari
kehilangan panas
MEMOTONG DAN MENGIKAT
TALI PUSAT
MENGHISAP LENDIR
MELAHIRKAN BAYI SCR SC
 Selanjutnya dilakukan asuhan
keperawatan pada kala III yang dimulai
dengan manajemen aktif kala III