KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi D3 Keperawatan
------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECKLIST PENGUKURAN BERAT BADAN
Nama :.................................................................. Nim :........................
Definisi
Berat badan adalah ukuran yang lazim atau sering dipakai untuk menilai keadaan suatu gizi
manusia.
Tujuan
1. Untuk menilai keseimbangan cairan pada pasien dengan penumpukan cairan, penyakit
ginjal dan penyakit jantung.
2. Untuk menilai respon terhadap terapi, seperti diuretic
3. Untuk memastikan respon terhadap perubahan fisiologis atau diet yang dianjurkan,
seperti ; kehamilan, diet tinggi kalori.
4. Untuk mendapatkan data awal tentang status kesehatan pasien.

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap Pra Interaksi :
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat dan bahan :
 Mesin timbangan (timbangan electronic) atau timbangan
selendang (sling scale)
 Pita pengukur ,dan
 Penggaris

Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan

1
 Tahap Kerja :
1. Lakukan penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berdiri sendiri
di atas timbangan.
2. Cuci tangan
3. Jelaskan prosedur tindakan kepada pasien dan mintalah pasien untuk
BAK . instruksikan pasien untuk mengunakan baju RS.
4. Letakkan mesin timbangan di dekat pasien.
5. Nyalakan timbangan dan kalibrasi ke angka 0.
6. Instruksikan pasien untuk tidak naik ketimbangan sampai anggak
digital menampilkan angka 0.
7. Mintalah pada pasien untuk melepaskan sepatu dan pakaian yang
bera dan kemudian naik ke atas timbangan serta berdiri tegak dan
tidak goyang.
8. Bacalah angka yang tertera setelah angka digital erhenti berubah-
ubah.
9. Instruksikan pasien untuk turun dari timbangan dan bantu pasien
kembali ketempat tidur atau bangku.
10. Cuci tangan.
Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Ket :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/ tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna

Pembimbing/Penguji Praktek

(.............................................)

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi D3 Keperawatan
------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECKLIST PENGUKURAN TINGGI BADAN
Nama :....................................................... Nim :....................................
Definisi
Tinggi atau panjang badan merupakan indikator umum ukuran tubuh dan panjang tulang.
Tujuan
1. Untuk menilai keseimbangan cairan pada pasien dengan penumpukan cairan, penyakit
ginjal dan penyakit jantung.
2. Untuk menilai respon terhadap terapi, seperti diuretic
3. Untuk memastikan respon terhadap perubahan fisiologis atau diet yang dianjurkan,
seperti ; kehamilan, diet tinggi kalori.
4. Untuk mendapatkan data awal tentang status kesehatan pasien.

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap Pra Interaksi :
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat dan bahan
 Microtoise
Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Kerja :
1. Mintalah pada pasien untuk melepas sepatunya
2. Meteran dapat di pegang atau di tempelkan di dinding secara
vertical
3. Instruksikan pasien untuk berdiri tegak, dengan tumit di rapatkan
4. Dengan pengngaris yang di letakkan secara horizontal di atas
kepala pada sudut 90 derajat terhadap meteran, tinggi badan di
ukur dalan inci atau cm
5. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman di tempat tidur
6. Rapikan kembali alat

3
 7. Cuci tangan
Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Ket :
0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan sempurna

Pembimbing/Penguji Praktek

(.............................................)

4
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi D3 Keperawatan
------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECKLIST PENGUKURAN LILA
Nama :............................................................ Nim :....................................
Definisi
LILA merupakan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit.
Pengukuran LILA dilakukan pada pertengahan antara pangkal lengan atas dan ujung siku
dalam ukuran cm (centi meter) (Zeman dan Ney, 1988).
Tujuan
 Status gizi ibu hamil, Perhitungan ini bisa juga digunakan untuk selain ibu hamil, asal
usia di atas 18 tahun.
NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap Pra Interaksi :
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat dan bahan
 Pita
Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Kerja :
1. Tetapkan posisi bahu (acromion) dan siku (olecranon)
2. Letakkan pita pengukur antara bahu dan siku
3. Tetukan titik tengah lengan
4. Lingkarkan pita LILA tepat pada titik tengah lengan
5. Pita jangan terlalu ketat, jangan pula terlalu longgar
Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

5
Ket :
0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan sempurna

Pembimbing/Penguji Praktek

(............................................)