FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama Mahasiswa : ……………….................. NIM : …………………
Rumah Sakit/ Ruangan :......................................... Tanggal :...........................
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1
A Tahap Preinteraksi
1 Cek program pasien
2 Persiapan alat
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Jam tangan detik
d. Thermometer
e. Bengkok
f. Kertas Tissue
B Tahap Orientasi
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien
C Tahap Kerja/ Langkah – langkah
Mengukur suhu di aksila
8 Mencuci tangan
9 Membuka pakaian pasien
10 Mengeringkan Aksila pasien dengan kertas tissue
11 Meletakan thermometer di bawah aksila dan tangan disilangkan selama 5 menit
12 Mengangkat thermometer dan membersihkan
13 Membaca thermometer sejajar mata
14 Merapikan baju pasien
Menghitung nadi radial (perifer)
15 Meletakkan 2 ujung jari di nadi radial
16 Menghitung nadi selama 1 menit
Menghitung pernafasan
17 Meletakkan tangan perawat di atas tangan pasien (tangan pasien disilangkan
diatas dada pasien)
18 Menghitung frekuensi nafas selama 1 menit perhatikan irama dan kedalaman
Mengukur tekanan darah
19 Menentukan posisi manset, hindari jalur IV, trauma dan paralisis
20 Membebaskan ekstremitas atas pasien yang akan di pasang manset
21 Melilitkan manset dengan bagian sentral diatas arteri brachialis 2-3 cm di atas
ante cubital
22 Meletakan manometer sejajar mata

AKMK-AKADEMIK-2012 Page 1
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1
23 Membuka katup spignomanometer
24 Memasang stetoskop di telinga dengan benar
25 Meletakkan diagfragma stetoskop di atas arteri brakialis dengan tepat
26 Mempalpasi area radial dengan 2-3 jari
27 Memompa dan menaikan air raksa 30 mmHg lebih tinggi dari nilai saat nadi
tidak teraba
28 Menurunkan air raksa secara perlahan 2-3 mmHg per detik
29 Melepaskan manset dari lengan pasien
30 Menutup katup spignomanometer
31 Merapikan pasien dan alat
D Tahap Terminasi
32 Menginformasikan hasil pengukuran
33 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
34 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
35 Mencuci tangan
36 Mendokumentasikan
E Sikap
37 Melakukan tindakan dengan sistematis
38 Komunikatif dengan pasien
39 Percaya diri
Keterangan : * Dilakukan dengan benar = 1
* Tidak dilakukan / dilakukan tapi tidak / kurang benar = 0
Nilai = jumlah nilai x 100 = ………………………..
39
Kriteria penilaian :
Di Nilai kompeten apabila nilai > 80
Tanda Tangan Penguji Tanda Tangan Mahasiswa

Catatan Penguji :

AKMK-AKADEMIK-2012 Page 2