DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar  (0361) 222510 Fax. (0361) 246656, E-mail: psik@fk.unud.ac.id

FORMAT PENILAIAN

Mata : Blok Keperawatan Dasar 1, Sistem Respirasi Nama :

Pelajaran ……………….......
Kompetensi : Melakukan pemasangan oksigen dengan nasal NIM :
canula ……………………
Pengertian : Suatu metode untuk memberikan bantuan oksigen Nilai
kepada klien yang membutuhkan
Persiapan alat : 1. Tabung Oksigen beserta Flow Meter
2. Humidifier
3. Air Steril
4. Kanula Nasal dan selang (dalam tempatnya)
5. Lembar Dokumentasi (Catatan Keperawatan) dan
bolpoin
Prosedur :

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
Preinteraksi
1. Kaji kondisi klien, periksa catatan keperawatan dan catatan medik
klien (mengetahui TTV, diagnosa medik, terapi, hasil AGD, metode
terapi oksigen yang digunakan, dan hal lain yang diperlukan)
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat yang diperlukan
4. Dekatkan alat
Tahap orientasi
5. Beri salam dan perkenalkan diri
6. Identifikasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir, alamat (minimal 2
item). Cocokkan dengan gelang identitas.
7. Tanyakan kondisi dan keluhan klien
8. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan, dan hal yang perlu
dilakukan klien
9. Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja
10. Jaga privasi klien (minta pengunjung/penunggu untuk mencari posisi
yang sesuai atau pasang sampiran jika diperlukan)
11. Pastikan benda berbahaya sudah dalam kondisi aman (misal tidak
terdapat dupa yang masih terbakar)
12. Atur posisi klien (Semi fowler/high fowler)
13. Cuci tangan
14. Siapkan sumber oksigen (jika memakai oksigen central, hubungkan
flow meter ke port oksigen. Jika memakai oksigen tabung, tempatkan
pada posisi yang sesuai)
15. Pastikan volume air steril dalam humidifier pada level yang ditentukan
(tambahkan/kurangi jika diperlukan)
16. Hubungkan selang nasal kanul ke humidifier
17. Alirkan oksigen sesuai program, periksa dan pastikan oksigen keluar
dari ujung kanula.
18. Dengan hati-hati, pasang ujung kanula pada lubang hidung klien, atur
kanul sampai kanul benar-benar pas menempati hidung dan nyaman
bagi klien
 19. Lingkarkan/lengkungkan selang oksigen di atas daun telinga klien.
Bila perlu berikan kasa sebagai bantalan di antara selang dan daun
telinga.
20. Pertahankan selang oksigen tidak terlalu ketat dan fiksasi selang (jika
diperlukan)
21. Rapikan klien
22. Rapikan alat-alat
Terminasi
23. Evaluasi perasaan klien
24. Simpulkan hasil kegiatan dan berikan umpan balik positif
25. Berikan penjelasan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan
oleh klien ataupun keluarga
26. Kontrak pertemuan selanjutnya
27. Bereskan alat-alat
28. Cuci tangan
Dokumentasi
29. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
Total

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
NILAI : (NILAI TOTAL/ 58) X 100% =
 Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan atau tidak
memenuhi salah satu/lebih critical point yang telah ditentukan

Penguji
Nama : ..................................................

TTD : ..................................................