KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
Jl. PB Sudirman 80232 Denpasar  (0361) 222510 Fax. (0361)246656
E-mail : psik@unud.ac.id

FORMAT PENILAIAN
Melakukan Pelepasan NGT

Kompetensi : Melakukan Pelepasan NGT Nama : ……………….......

Pengertian : melepaskan selang (tube) nasogastrik yang telah NIM: ……………………
terpasang melalui lubang hidung.

Persiapan alat : a. Sarung tangan Nilai

b. Tisu wajah
c. Handuk/pengalas
d. Klem
e. Bengkok
f. Kantong sampah
Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Pre Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien (therapy,
indikasi, dan hal lain yang diperlukan)
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan perkenalkan diri
5 Identifikasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir, alamat
(minimal 2 item). Cocokkan dengan gelang identitas.
6 Tanyakan kondisi dan keluhan klien
7 Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan, dan hal yang
perlu dilakukan klien
8 Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
9 Jaga privasi klien
10 Menyiapkan alat disamping tempat tidur klien
11 Cuci tangan dan memakai sarung tangan
12 Pasangkan pengalas/handuk di daerah dada
13 Letakkan bengkok didekat klien
14 Lepaskan plester yang mengfiksasi selang NGT pada
hidung
15 Yakinkan pada klien bahwa mencabut tube lebih mudah
daripada memasangnya. Instruksikan klien untuk
mengambil dan menahan napas dalam.
16 Klem atau lilitkan tube dengan aman dan tarik tube secara

78 | Modul Praktikum Keperawatan Medikal Bedah_Ps. Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners
Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
Jl. PB Sudirman 80232 Denpasar  (0361) 222510 Fax. (0361)246656
E-mail : psik@unud.ac.id

mantap dan lancar saat klien menahan napas dalam

17 Buang tube pada bengkok/ langsung pada kantong sampah
18 Bersihkan lubang hidung dan wajah klien dengan tissu
wajah. Inspeksi kondisi lubang hidung dan hidung klien.
Berikan perawatan mulut jika diperlukan.
19 Atur posisi yang nyaman untuk klien dan jelaskan prosedur
meminum air, jika tidak ada kontraindikasi
20 Lepaskan sarung tangan, buang ke kantong sampah dan
cuci tangan
21 Palpasi abdomen secara teratur, perhatikan dan catat
adanya distensi
22 Rapikan klien
Terminasi
23 Evaluasi perasaan klien, simpulkan hasil kegiatan, berikan
umpan balik positif
24 Kontrak pertemuan selanjutnya
25 Bereskan alat-alat
26 Cuci tangan
Dokumentasi
27 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
1. Catat toleransi klien terhadap prosedur
2. Catat adanya bising usus dan hasil pengkajian
abdomen

Keterangan
0 : Tidak dilakukan NILAI : (NILAI TOTAL) x 100%
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna 54
2 : Dilakukan dengan sempurna

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 70% dari total nilai seluruh tindakan

Tanggal : ………………………………..
Penguji
Nama : …………………………………

TTD : ……………………………….

79 | Modul Praktikum Keperawatan Medikal Bedah_Ps. Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners
Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana