DAFTAR PENILAIAN UJIAN OSCE

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Pra Osce
Kompetensi : Pemasangan NGT

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan Pemasangan NGT yang
meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

N Perlu
Kegiatan Ya Tidak Catatan
No Latihan
1 Persiapan Alat
1 1. APD : Masker, gown/apron (dipakai sebelum
ke lingkungan pasien), handscoon, kacamata
pelindung, sepatu tertutup (jika perlu)
2. Selang nasogastrik sesuai ukuran  (ukuran 14-
18 fr)
3. xilocain jelly
4. Spuit NGT ( ctt : menyediakan alat di labor)
5. Stetoskop
6. Lampu senter/pen light
7. Klem
8. Handuk kecil
9. Tissue
10. Spatel lidah
11. Plester ( TANGGAL pemasangan)
12. Nierbekken
13. Bak instrumen
14. Meja dan pengalas /trolly dan alasnya
15. Kom kecil berisi air

2 Fase Orientasi
2 16. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
17. Menjelaskan tujuan prosedur
18. Menanyakan informed consent/ persetujuan
klien untuk dilakukan tindakan

3 Fase kerja
3 19. Mengucapkan basmallah
20. Cuci tangan dan memakai handscoon
21. Jelaskan prosedur pada pasien
22. Bantu pasien untuk posisi Fowler
23. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila
 anda bertangan dominan kanan(atau sisi kiri
bila anda bertangan dominan kiri)
24. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta
pasien untuk bernafas melalui satu lubang
hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi
pada lubang hidung yang lain, Bersihkan
mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue
lembab atau lidi kapas. Periksa adakah infeksi
dll
25. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
26. Persiapkan tissue dalam jangkauan.
27. Gunakan sarung tangan
28. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan
dan ditandai dengan plester.
Terdapat 2 metode:
a. Diukur dari ujung hidung ke daun telinga lalu
ke procesus xyphoideus.
b. Diukur dari ubun-ubun besar ke ujung hidung
lalu ke procesus xyphoideus.
29. Beri jelly pada selang yang akan dipasang.
30. Cek kepatenan dan bersihan hidung pasien
31. Minta pasien menengadahkan kepala,
masukkan selang ke dalam lubang hidung yang
paling bersih
32. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam
ke hidung, minta pasien menahan kepala dan
leher lurus dan membuka mulut.
33. Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan
slang dalam faring, instruksikan pasien untuk
menekuk kepala ke depan dan menelan.
34. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus
dengan memberikan tekanan lembut tanpa
memaksa saat pasien menelan (jika pasien
batuk atau slang menggulung di tenggorokan,
tarik slang ke faring dan ulangi langkah-
langkahnya), diantara upaya tersebut dorong
pasien untuk bernafas dalam
35. Ketika tanda plester pada selang mencapai
jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi
selang dan periksa penempatannya:minta
pasien membuka mulut untuk melihat slang,
36. Setelah selang terpasang sesuai panjang yang
telah ditentukan, anjurkan klien untuk rileks,
kemudian lakukan tes untuk mengetahui
apakah posisi selang NGT sudah benar, dengan
cara sebagai berikut
a. Masukkan udara 10-15 cc dengan spuit ke
dalam lambung (lakukan double check).
b. Aspirasi cairan lambung dengan spuit (bila
perlu lakukan pemeriksaan pH cairan
lambung).
37. Untuk mengamankan slang: gunting bagian
tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci
tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada
lubang hidung, lilitkan salah satu ujung,
 kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan
mengitari slang.
38. Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi
wajah pasien. Pita karet dapat Digunakan untuk
memfiksasi slang.

4 Fase Terminasi
4 39. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
40. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada
tempat semula.
41. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
42. Mengucapkan hamdallah
43. Dokumentasikan tindakan pada status klien
Total skor 43
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= x 100 Tanggal,
43
Dosen/Fasilitator

………… …………………
Nilai= x 100
43

=…………………………….. (…………………………………)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN OSCE
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Pra Osce
Kompetensi : Pemberian Nutrisi Via NGT

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi Pemberian nutrisi via NGT yang
meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

N Perlu
Kegiatan Ya Tidak Catatan
No Latihan
1 Persiapan Alat
1 1. APD : Masker, gown/apron (dipakai sebelum
ke lingkungan pasien), handscoon, kacamata
pelindung, sepatu tertutup (jika perlu)
2. Spuit 50 cc
3. Perlak
4. Stetoskop
5. Nutrisi/cairan yang akan diberikan
6. Nierbekken
7. Bak instrumen
8. Meja/trolly dan alasnya

2 Fase Orientasi
2 9. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
10. Tanyakan nama pasien dan tanggal lahir/no rm
11. Menjelaskan tujuan prosedur
12. Menanyakan informed consent

3 Fase kerja
3 13. Mengucapkan basmallah
14. Cuci tangan
15. Posisikan pasien semifowler 30-45°
16. Letakkan perlak pada dada pasien
17. Cek bising usus untuk memastikan peristaltic
usus bekerja dengan baik/normal
18. Cuci tangan, memakai handscoon
19. Aspirasi lambung dengan membuka klem,
hubungan ujung spuit ke NGT, lalu tarik spuit
sampai keluar cairan lambung
20. Cek warna, jumlah cairan yang keluar pastikan
semua dalam kondisi normal. Jika normal
kemudian kembalikan cairan kedalam lambung
dengan mendorong spuit
 21. Lepaskan spuit dari NGT (klem selang NGT)
22. Hubungkan spuit yang tanpa bagian plunger ke
NGT (pertahankan klem selang NGT dengan
tangan)
23. Masukkan nutrisi yang akan diberikan kedalam
spuit
24. Lepaskan klem, biarkan nutrisi masuk melalui
selang, dan segera klem kembali selang NGT
sebelum nutrisi pada spuit kosong
25. Bilas selang NGT dengan air 20-30cc
26. Tutup/klem kembali selang NGT seperti awal
27. Pertahankan posisi pasien semifowler 20-30°
untuk mencegah terjadinya refluks balik
4 Fase Terminasi
4 28. Merapikan klien dan tempat tidur klien.
29. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada
tempat semula.
30. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
31. Mengucapkan hamdallah
32. Dokumentasikan tindakan pada status klien
Total skor 32
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= x 100 Tanggal,
32
Dosen/Fasilitator

………… …………………
Nilai= x 100
32

=…………………………….. (…………………………………)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN OSCE
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Pra Osce
Kompetensi : Pemeriksaan Indek Masa Tubuh (IMT)

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan IMT yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

N Perlu
Kegiatan Ya Tidak Catatan
No Latihan
1 Persiapan Alat
1 1. Timbangan
2. Pengukur Tinggi Badan/Microtoise
3. Catatan
4. Pena/pensil

2 Fase Orientasi
2 5. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
6. Menanyakan nama pasien dan tanggal lahir/no
rm
7. Menjelaskan tujuan prosedur
8. Menanyakan informed consent/persetujuan
klien untuk dilakukan tindakan

3 Fase kerja
3 9. Mengucapkan basmallah
10. Cuci tangan
11. Posisikan klien untuk berdiri tegak lurus
12. Lepaskan alas kaki, atau benda lain yang bisa
mempengaruhi hasil pengukuran
13. Ukur berat badan menggunakan timbangan
14. Ukur tinggi badan menggunakan microtoise
15. Catat hasil dan hitung
Rumus :

16. Interpretasi :
Sangat Kurus : < 14,9
Kurus : 15 – 18,4
Normal : 18,5 – 22,9
BB Lebih : 23 – 27,5
 Gemuk : 27,6 – 39
Sangat Gemuk : > 40

17. Jelaskan kepada pasien terkait hasil

pengukuran dan perhitungan

4 Fase Terminasi
4 18. Merapikan klien
19. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada
tempat semula.
20. Mencuci tangan.
21. Mengucapkan hamdallah
22. Dokumentasikan tindakan pada status klien
Total skor 22
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= x 100 Tanggal,
22
Dosen/Fasilitator

………… …………………
Nilai= x 100
22

=…………………………….. (…………………………………)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN OSCE
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Pra Osce
Kompetensi : Penkes Diet DM

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi Penkes Diet DM yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

N Perlu
Kegiatan Ya Tidak Catatan
No Latihan
1 Persiapan Alat
1 1. Media Penkes (leaflet, poster, brosur, video)
2. Lembar SAP
3. Proyektor
4. Laptop
5. Media peraga (jika dilakukan demonstrasi)

2 Fase Orientasi
2 6. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
7. Menanyakan nama pasien dan tanggal lahir/no
rm
8. Menjelaskan tujuan prosedur
9. Menanyakan informed consent/persetujuan
klien untuk dilakukan tindakan

3 Fase kerja
3 10. Mengucapkan basmallah
11. Mencuci tangan
12. Memposisikan klien dalam posisi nyaman
13. Mengkaji secara lisan pengetahuan klien terkait
diet DM
14. Menjelaskan pengertian diet DM
15. Menjelaskan tujuan dan manfaat diet DM
16. Menyebutkan prinsip DM 3 J (jumlah, jenis,
dan jadwal)
17. Menjelaskan jenis makanan yang dianjurkan
berdasarkan konsep model piring 3 T
18. Menjelaskan jenis makanan yang harus
dihindari
19. Menjelaskan jumlah kalori yang dibutuhkan
bagi penderita DM berdasarkan BB dan usia
 20. Menjelaskan jadwal makanan yang baik bagi
penderita DM
21. Mengkaji kembali pengetahuan klien terkait
diet DM

4 Fase Terminasi
4 22. Merapikan klien
23. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada
tempat semula.
24. Mencuci tangan.
25. Mengucapkan hamdallah
26. Dokumentasikan tindakan pada status klien
Total skor 25
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= x 100 Tanggal,
26
Dosen/Fasilitator

………… …………………
Nilai= x 100
26

=…………………………….. (…………………………………)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN OSCE
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Pra Osce
Kompetensi : Penkes Diet DASH pasien Hipertensi

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi Penkes Diet Hipertensi yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

N Perlu
Kegiatan Ya Tidak Catatan
No Latihan
1 Persiapan Alat
1 1. Media Penkes (leaflet, poster, brosur, video)
2. Lembar SAP
3. Proyektor
4. Laptop
5. Media peraga (jika dilakukan demonstrasi)

2 Fase Orientasi
2 6. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
7. Menanyakan nama pasien dan tanggal lahir/no
rm
8. Menjelaskan tujuan prosedur
9. Menanyakan informed consent/persetujuan
klien untuk dilakukan tindakan

3 Fase kerja
3 10. Mengucapkan basmallah
11. Mencuci tangan
12. Memposisikan klien dalam posisi nyaman
13. Mengkaji secara lisan pengetahuan klien terkait
diet Hipertensi
14. Menjelaskan pengertian diet DASH Hipertensi
15. Menjelaskan tujuan dan manfaat diet DASH
pada pasien Hipertensi
16. Menjelaskan jenis makanan yang dianjurkan
bagi penderita Hipertensi
17. Menjelaskan jenis makanan yang harus
dihindari bagi penderita hipertensi
18. Menjelaskan cara pengelolahan makanan yang
benar bagi penderita hipertensi
19. Mengkaji kembali pengetahuan klien terkait
 diet DASH pada pasien Hipertensi
4 Fase Terminasi
4 20. Merapikan klien
21. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada
tempat semula.
22. Mencuci tangan.
23. Mengucapkan hamdallah
24. Dokumentasikan tindakan pada status klien
Total skor 24
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= x 100 Tanggal,
24
Dosen/Fasilitator

………… …………………
Nilai= x 100
24

=…………………………….. (…………………………………)