DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ario Suganda

NIM : 21117018
Hari/tanggal : Selasa, 15 Desember 2020
Tingkat /semester : IV/ 7
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pemberian Obat Melalui Syringe Pump

Petunjuk :
Terdapat 36 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis: pemberian obat melalui
melalui Syringe Pump yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan
dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan Alat
1. Seperangkat infuse set (bila belum
terpasang infuse, lakukan prosedur
pemasangan infus).
2. Alat syringe pump
3. Tree way stop chock
4. Slang Perfusor
5. Plester
6. Kassa steril
7. Bengkok
8. Obat yang diperlukan
9. Spuit 10 cc, 20 cc, atau 50 cc
10. Pengencer → NaCl 0,9% bila
diperlukan.
11. Tiang tempat syringe pump
12. Kabel listrik
13. Tali pengaman.
2 Persiapan Pasien
14. Mengucapkan bismilah
15. Jelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan
16. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi pasien, juga privasi
pasien dengan menutup pintu atau
memasang scherem/ sampiran

3 Prosedur Kerja
17. Cuci tangan 6 langkah
18. Letakkan syringe pump diatas tiang
ikat dengan tali pengaman posisi
dekatkan dengan lokasi pemasangan
infuse.
19. Ambil obat masukkan dalam spuit 20
cc/50 cc sesuai kebutuhan dan
encerkan dengan NaCl 0,9% sesuai
dosis.
20. Sambung dengan slang perfusor,
ujung satu pada lubang jarum infus
yang sudah terpasang tree way stop
chock ujung lain pada spuit.
21. Sambung syring pump dengan kabel
listrik ke sumber listrik
22. Atur posisi pintu tree way dalam
keadaan mengalir.
23. Untuk menyalakan, tekan tombol on
semala ± 2 detik.
24. Pasang spuit (10 cc, 20 cc, 30,cc atau
50 cc) pada tempatnya.
25. Atur dosis dengan menekan
ratusan/puluhan satuan desimal.
26. Jika ada gelembung udara diselang,
keluarkan atau tekan bersama tombol
(reset & purge) sampai gelembung
sudah terbuang.
27. Tekan tombol start
28. Untuk menghentikan tekan tombol
stop
29. Lepaskan syringe pump.
 30. Perhatian: selama alat bekerja,
tombol pemilih dosis tidak berfungsi,
jika akan merubah dosis alat harus
dalam keadaan ‘stop’

5 Tahap Terminasi Dan Dokumentasi

31. Merapikan alat dan pasien
32. Cuci tangan 6 langkah
33. Mengucapkan alhamdulillah
34. Mengevaluasi respon pasien
35. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
36. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, tindakan yang telah
dilakukan, dan respon pasien)
Total Skor
Skor nilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 2020

Nilai = x 100 Dosen Penguji

36

= ............................................ Siti Romadoni,M.Kep