Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT SUB CUTAN (SC)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran (spuit 3 cc)
b. Obat-obatan yang diperlukan (ampul atau vial obat)
c. Bengkok
d. Kapas alkohol
e. Kupet steril yang tertutup
f. Tempat sampah dengan kreseknya
g. Perlak dan alasnya
h. Sarung tangan
i. Masker (bila perlu)
j. Hand rub
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan tanya nama pasien, cek gelang identitas
pasien serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Menyiapkan spuit dengan membuka bungkus spuit dan
menaruhnya pada kupet steril.
10 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
11 Membuka tutup spuit dengan teknik satu tangan lalu masukkan
obat dari vial atau ampul kedalam tabung spuit dengan cara yang
benar (prinsip steril pada pengambilan obat melalui vial atau
ampul), letakkan pada bak spuit steril
12 Pilih area tubuh yang akan disuntikkan sesuai jenis injeksi,
lakukan desinfeksi dengan pengusapan antiseptika secara
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

melingkar dari dalam keluar.

13 Pegang spuit dengan salah satu tangan antara jempol dan jari-jari
pada area injeksi dengan telapak tangan menghadap ke arah
samping atau keatas untuk kemiringan 450
14 Gunakan tangan yang tidak memegang spuit untuk mengangkat
dan merentangkan kulit, lalu secara hati-hati dan mantap tangan
yang lain menusukkan jarum
15 Dengan tangan kanan lakukan aspirasi, bila muncul darah, maka
segera cabut spuit untuk dibuang dan diganti dengan spuit yang
baru. Bila tidak muncul darah, maka pelan-pelan dorong obat
kedalam jaringan
16 Bila obat sudah masuk semua, cabut spuit. Bila tempat
penusukan mengeluarkan darah maka tekan tusukan dengan
alkohol swab sampai perdarahan berhenti.
17 Tempatkan spuit pada bengkok.
18 Rapikan pasien dan berikan posisi yang nyaman
19 Cuci Tangan dan lepas sarung tangan
Tahap Terminasi
20 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
22 Beri reinforcement positif pada pasien
22 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
23 Merapikan alat
Tahap Dokumentasi
24 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, rute dan dosis obat, respon pasien selama
dilakukan prosedur, tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura ,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai