Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
MELAKUKAN PEMERIKSAAN VAGINAL TOUCHER (VT)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan medis pasien
2 Siapkan alat dan bahan :
a. Kapas dan latutan antiseptik
b. Sarung tangan
c. Apron
d. Handuk bersih dan kering
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Minta pasien untuk mengosongkan kandung kencing
8 Menjaga privacy pasien
9 Tanyakan kesiapan ibu
10 Atur posisi pasien pada posisi litotomi
11 Harus ada pendamping pasien terutama bila pemeriksa
laki-laki
12 Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien kemudian
bersihkan labia mayora
13 Buka labium mayus kiri dan kanan dengan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri, kemudian masukkan jari telunjuk dan tengah
kedalam vagina (colok vagina/ vaginal toucher)
Bersama tangan dalam, tentukan pembukaan cervik, konsistensi,
arahnya dan kedalaman parametrium (lakukan evaluasi sesuai
tujuan pemeriksaan dalam)
Beritahukan pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai
Rapikan pasien dan alat-alat
Lakukan pencegahan infeksi (masukkan tangan kedalam larutan
klorin 0,5%, bersihkan dari sekret/ cairan tubuh, kemudian
lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam larutan
tersebut selama 10 menit)
14 Cuci tangan
Tahap Terminasi
15 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
17 Beri reinforcement positif pada pasien
18 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
19 Merapikan alat
20 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

21 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura ,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai