Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :
Mangupura, ………………..
Penguji
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132
(……………………………)