FORMAT PENGKAJIAN PASIEN NEONATUS

(Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Departemen Keperawatan Anak 2018

No.RM :
FORMAT PENGKAJIAN Nama :
NEONATUS Tgl.Lahir :
(usia 0 – 28 hari) Usia : hari
Jenis Kelamin : L/P

Tgl masuk ruangan rawat : ___/___/_____ Pukul : .......... Ruang Rawat/ Unit
Kerja : .........................................
Dikirim oleh : ( ) Bagian Obstetri RS... ( ) Poliklinik Bag. IKA RS... ( ) Rumah bersalin/Dokter/Bidan ..............

Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya .......................

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)

Ibu Nama : Ayah Nama :
Usia sekarang : Usia sekarang :
Perkawinan ke : Perkawinan ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
No.Tlpn : No.Tlpn :
Penghasilan sebulan : Penghasilan sebulan :

KEADAAN UMUM PASIEN

Tanda-tanda Vital : Suhu : _______ 0C , Pernafasan: _______x/menit, Nadi : _______ x/menit,
Takanan Darah : _________mmHg, Saturasi O2 : _____%
Kesadaran : Compos Mentis/ delirium/ somnolen/ sopor/ koma , GCS :
Keadaan umum : Baik/ sedang/ kurang
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi
Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjungan ........ kali
Kunjungan ke :  Dokter  Bidan/Perawat
 Lain-lain..........
Berat Badan Ibu sebelum hamil ……… kg
Kenaikan BB selama kehamilan ……… kg
Tinggi Badan Ibu ........... cm
Kondisi air ketuban
...................................
Golongan darah ibu
Kebiasaan ibu saat hamil A / B / O / AB
...............................................................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik) ………………………………………………..
Riwayat cedera selama kehamilan  Tidak  Pernah,……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ada, ……………………………..
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan  Tidak  Pernah, ……………………………..
Pemeriksaan laboratorium selama hamil  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....

2. Intranatal

Riwayat Persalinan  Spontan  SC a/i ...............  alat bantu :

VE/FE
Usia kehamilan  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Bidan/Perawat  Non-kesehatan
(Dukun) ............................
Lama Persalinan ...................................................................
Komplikasi Saat Persalinan …………………………………………….....

Kelainan congenital  Tidak  Ya……………………………

Kelahiran  Tunggal  Kembar / mutipel

Pengeluaran meconium  < 24 jam  > 24 jam

Penggunaan Vit A  Tidak Y

Penggunaan Vit K  Tidak  Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini)  Tidak  Ya

APGAR Score saat lahir Menit ke-1 :...................................

Menit ke-5 : .................................
Interpretasi :
  Vigorous baby
 Asfiksia ringan
 Asfiksia sedang
 Asfiksia berat

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ada……………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....

2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...

3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Reaksi alergi : ........................

Riwayat Imunisasi
 BCG  HB 0
 Polio 0
Riwayat Penyakit Keluarga YANG DITURUNKAN

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes 3ellitus  Ginjal

Kanker Lainnya……………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menular

 Hepatitis  TBC  Dermatitis  Cacar  Typoid  Kolera

 Pneumonia Lainnya……………………………………………………………………….

Genogram

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS)
 Composmentis : 15-14
 Apatis : 13-12
 Delirium : 11-10 Infants Score*
 Somnolen : 9-7
 Stupor : 6-4 Eye Membuka spontan 4
membuka dengan stimulus verbal 3
 Coma :3 membuka dengan stimulus nyeri 2
No response 1

Verbal Berceloteh 5
Mudah menangis 4
Menangis terhadap respon nyeri 3

Menrintih terhadap respon nyeri 2

Tidak ada respon 1

Motorik Bergerak secara spontan dan ada 6

tujuan
Menghindari sentuhan 5
Menghindari terhadap respon nyeri 4
Respon nyeri dengan (Flexi abnormal) 3
Respon nyeri dengan (ekstensi 2
abnormal)
1
Tidak berespon

Total score

3. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka  Tidak  Ada, Lokasi………………………

Beri tanda (arsir) pada lokasi luka

Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

4. Kepala
 Bentuk Kepala  Normal  Microcephal  Macrocephal
Lingkar Kepala .......... cm
Frontanel anterior  Datar  Cekung  Cembung
Fontanel Posterior  Datar  Cekung  Cembung
Kelainan  Molding  Caput Succedaneum  Cephal Hematom
Lain-lain..............................

Bentuk wajah  Normal  Down Sindrom  Moon Face

 Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis
 Lain-lain ...................,,,,,,,,,,,,,
Leher
Bentuk  Pendek  Panjang
Kelenjar Tyroid  Tidak membesar  Membesar
Kelenjar Limfe  Tidak membesar  Membesar
Kaku kuduk  Tidak  Ya

Telinga
Bentuk  Simetris  Asimetris
Letak Pina  Melewati Epicantus mata  Sejajar epicantus mata

Hidung
Bentuk  Simetris  Asimetris
Mukus  Tidak  Ya
Rhinorea  Tidak  Ya
Nafas cuping hidung  Tidak  Ya
Septum deviasi:  Tidak  Ya
 Lain-lain ..........................

Mata
Bentuk  Simetris  Asimetris
Sekret  Ada  Tidak
Konjungtiva  Anemis  Merah muda
Sklera  Ikterik  An Ikterik
Kelainan  Strabismus  Glaukoma  Katarak  Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ...............cm
Lain-lain ........................................................

Mulut
Bentuk  Simetris  Asimetris
Mukosa Bibir  Lembab  Kering
Warna Bibir  Merah muda  sianosis
Palatum  Tidak Ada Celah  Ada Celah
Lidah  Normal  Abnormal
Kelainan  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan
Lain-lain ...............................................

5. Dada dan Paru-paru

“Inspeksi”
Bentuk  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ya
Pengembangan dada  Simetris  Asimetris
Retraksi Intracosta  Tidak  Ya
 Lain-lain ...............................................
 Down Score Nilai 0 1 2 Skor
Frek. < 60 x/mnt 60-80 x/mnt >80 x/mnt
Keterangan : Nafas
- Skor < 4 : Gangguan Retraksi Tidak ada Ringan Berat
pernapasan ringan Air Entry Tidak ada Hilang dg O2 Menetap
- Skor 4-5 : Gangguan dg O2
pernapasan sedang Merintih Tidak ada Terdengar dg Terdengar
stetoskop tanpa alat
- Skor ≥6 : Gangguan bantu
pernapasan berat (harus Total Skor
dilakukan pemeriksaan AGD)

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Taktil Fremitus  Tidak  Ada,...........................

“Perkusi”  Resonan  Hiperresonan

Suara Ketukan

“Auskultasi”  Spontan  Dengan Alat bantu

Usaha Bernafas  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Lainnya…………
Suara Nafas .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

6. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk Membesar  Normal
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas  Tidak  Ya
Sianosis  Tidak  Ya
Ictus cordis  Terlihat jelas  Normal
Waktu Pengisian kapiler  < 3 detik  > 3 detik

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Thrill  Tidak  Ya

“Perkusi”
Suara Ketukan  Dullness  Abnormal,..............

“Auskultasi”
Suara Jantung  BJ 1 & BJ2 reguler  Gallops  Murmur

Frekuensi jantung  Reguler  Ireguler

........... x/mnt
 Lain-lain ..........................

7. Abdomen
“Inspeksi”
Bentuk  Supel  Abnormal, ......................
Lingkar Perut ........ cm
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ya
Frekuensi Pernafasan ......................... x/menit
Distensi Abdomen  Tidak  Ya
Turgor Kulit  Kembali ≥ 2 detik  kembali < 2 detik
 Umbilikus  Basah  Kering  Bau
Asites  Tidak  Ya

“Auskultasi”
Bising Usus  Tidak  Ada
Frekuensi ........... x/mnt

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Asites  Tidak  Ya

“Perkusi”
Suara Ketukan  Timpanii  Hipertimpanii
 Lain-lain ..........................

8. Genitalia  Perempuan  Laki-laki

 Hermafrodit  Hipospadia/Epispadia  Fistel
 Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
 Kelainan, lain-lain……………………………

9. Anus  Ada  Tidak

10. Ekstremitas dan Muskuloskeletal Pergerakan:  Bebas  Terbatas

Kelainan:…………………………….
Akral :  Hangat  Dingin
LLA : ....... cm LD : .......cm. Panjang Lengan :....... cm
Panjang tungkai : ........ cm
 Lain-lain ..........................

11. Refleks  Moro  Babinski  Rooting

 Sucking  Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck

12. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
 Lain-lain ..........................

13. Kulit dan Kuku Penilaian Ikterus Neonatorum dengan

Kramer : ......................................................

Hasil Pemeriksaan Diagnostik/ Laboratorium :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

KENYAMANAN FISIK
Pernafasan
Kesulitan Bernafas  Tidak  Ya
Adanya sumbatan pada jalan nafas  Tidak  Ya
Jika ya, sebutkan .............................
Alat Bantu Nafas  Nasal canul  Sungkup/masker biasa
 NRM Head Box Ventilator Mekanik
 HFN  CPAP Lain-lain
Keterangan : ............................... lt/mnt
Intake Nutrisi  ASI, Frek. Pemberian .....menit/hari
 Susu Formula, Jenis : ............
Frek. Pemberian ................x/hari

Kesulitan Menyusui  Tidak  Ya

Keluhan Muntah  Tidak  Ada,
Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml
Terpasang OGT  Tidak  Ya

Eliminasi
 Normal  Tidak Normal
BAK
 Kuning jernih Keruh  Kemerahan  bercampur feses
Frek BAK ______________________/hari

 < 24 jam  ≥ 24 jam  ≥ 48 jam  > 48 jam

Meconium Warna Meconium ....................................

Defekasi melalui :
BAB  Anus  Stoma Fistel
Frek. ______________________/hari
Warna ____________________
Konsistensi ______________________
 Ada darah  Tidak Ada darah
 Lendir  Tidak Ada lendir

Kelainan/ gangguan  Atresia Ani  Konstipasi  Hirsprung

 Diare  Normal

Istirahat Tidur ........................... jam / hari

Skrining Alergi Obat  Tidak  Ya
Jika Ya, klip alergi (pasangkan di pasien)

Skrining Risiko trauma kulit Parameter Kriteria Skor

Usia Gestasi 1. < 28 Mg 4
2. 28 Mg - <28 Mg 3
3. 33 Mg – 38 Mg 2
4. > 38 Mg 1

Status Mental 1. Tidak bersepon terhadap 4

stimulus nyeri
2. Hanya berespon terhadap 3
nyeri
3. Lethargi/apatis 2
4. Sadar dan aktif / CM 1

Mobilisasi 1. Tidak mampu bergerak 4

2. Bergerak sedikit dengan 3
bantuan
3. Bergerak sedikit tampa 2
 bantuan
4. Bergerak aktif 1

Aktifitas 1. Dalam Radiant Warmer 4

dengan plastik transparan
2. Dalam Radiant Warmer 3
tanpa plastik transparan
3. Dalam a double walled 2
isolette/inkubator dengan 2
jendela
1
4. Dalam box terbuka

Nutrisi 1. Nutrisi hanya dapat 4

diberikan melalui intravena
2. Mendapatkan nutrisi melalui
OGT (ASI/Susu formula) 3
dan cairan intravena
3. Mendapatkan cairan melalui
OGT
4. Bayi dapat menyusu 2
langsung atau
menggunakan botol setiap
1
kali minum
Kelembaban 1. Kulit bayi selalu lembab, 4
linen sering diganti
2. Kulit bayi selalu lembab, 3
linen sering diganti minimal
setiap shift
3. Kulit bayi selalu lembab, 2
linen sering diganti minimal
setiap shift
4. Kulit biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari

Total skor
Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka
pasien berisiko mengalami kerusakan integritas kulit)
 Skrining Nyeri
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Interpretasi skor skala nyeri NIPS :
- Skor 0 Tidak perlu intervensi
- Skor 1-3 Intervensi non-
farmakologis
- Skor 4-5 Terapi analgetik non-
opioid
- Skor 6-7 Terapi opioid
Pemeriksaan Nyeri Skor
Skala nyeri :Wajah
Ekspresi
…………………………………
0 – Otot
Lokasi Rileks
: ……………………………..
1 – Meringis
………..
Menangis
Frekuensi : ………………………..
0 – Tidak menangis
………..
Durasi : ………………………..
1 – Merengek (merintih kecil, intermiten)
……………..
2 – Menangis kuat
Tipe nyeri : Terus menerus
Pola Nafas Hilang timbul
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola
biasa)
1 – Perubahan pola nafa
Lengan
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kaki
0 – Relaks/restrain
1 – Fleksi/ekstensi
Kondisi terhadap rangsangan
0 – Tidur/bangun (tenang)
1 – Rewel (waspada, gelisah, dan
meronta-ronta)
Total skor

KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada orangtua/keluarga pasien)

Support sistem dalam keluarga : ……………………………………….
Kontak fisik dengan ibu/ ayah selama perawatan :  Tidak  Ada
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang dilakukan : ...........................................................................................
Kegiatan keagamaan : ……………………………………….
Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi pasien : ........................................................
Kecemasan :  Tidak  Ya, jelaskan ..................................................

KENYAMANAN SOSIAL KULTURAL

Anak Kandung :  Tidak  Ya
Adanya dukungan sibling :  Tidak  Ada , jelaskan....................................................
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : ...............................................................
Tinggal bersama :  Orangtua  Kakek/Nenek Lain-lain, jelaskan :
__________________________________________
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari :  Bahasa Indonesia,  Bahasa daerah, jelaskan_________
Hambatan dalam bahasa :  Tidak  Ya, jelaskan : _______________________________________
Pekerjaan Orang Tua : Pegawai Swasta PNS TNI/POLRI Wiraswasta Petani
Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan Lain-lain, jelaskan
:___________________________
Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut
Hubungan dengan keluarga :  Baik, Tidak baik
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : Tenang  Bising
Pencahayaan : Cukup  Kurang
Suhu ruangan : ………ºC
Suhu inkubator : ………ºC

Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : Ya  Tidak
Kelembaban :  Basah  Tidak Lembab
Tanda pengaman : Ada  Tidak
2. Klip risiko jatuh :  Tidak terpasang  Terpasang
3. Ada alergi : Tidak  Ada, sebutkan .....................................
4. Klip alergi : Tidak terpasang  Terpasang
5. Gelang identitas :  Tidak terpasang  Terpasang

Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed :  <1,5 meter  1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien  >1 pasien

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
2.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
3.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
4.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
5.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
6.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
7.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
8.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
9.________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

(NCP Terlampir)

Hari/Tanggal : ...................................................... Pukul : ...............

 Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(............................................................) (..............................................................)
Nama Perawat & Tanda Tangan Nama Perawat & Tanda Tangan