Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/
PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung -
Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:
binausadabali.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIF

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :

IDENTITAS
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Sumber Informasi :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

 Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
B1 Muntahan Darah Oedema Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stidor Tidak Ada
Nafas : Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
B Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
R Pola Nafas : Teratur Tidak teratur
E Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain….
A Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
T Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
H Cuping hidung : Ada Tidak Ada
I Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
N Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
G Batuk : Ya Tidak Ada
Sputum : Ya, Warna :…….Konsistensi :…….Volume :……Bau:……
Tidak
RR :…….x/mnt
Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan :…….
Oksigenasi :……lt/mnt Nasal Ikanul Simpel mask Non RBT mask
RBT Mask Tidak ada
Lain :………..
Masalah Keperawatan :

Nadi : Teraba Tidak teraba N:…..x/mnt

Tekanan Darah : …………mmHg
B2 Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
B CRT : <2detik >2 detik
L Akral : Hangat Dingin S:…….C
O Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc Tidak
O Turgor : Elastis Lambat
D Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan : Diare Muntah
Luka Bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan……
Lain :……….
Masalah Keperawatan :

Kesadaran :Composmentis Delirum Somnolen Apatis Koma

GCS : Eye… Verbal… Motorik…
B3 Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint Medriasis
 Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
Reflek Fisiologis : Patela ( / ) Lain-Lain…
B Refleks patologis : Babinzky ( / ) Kerning ( / ) Lain-lain…
R Refleksi pada bayi: Refleksi Rooting ( / ) Refleksi Moro ( / )
A (Khusus PICU/NICU) : Refleksi Sucking ( / )
I Bicara : Lancar Cepat Lambat :
N Tidur Malam : ………jam Tidur siang : ……….jam
Ansietas: Ada Tidak ada
Lain :………

Masalah Keperawatan :

B4 Nyeri pinggang: Ada Tidak

BAK : Lancar Inkontinensia Anuri
B Nyeri BAK : Ada Tidak ada
L Frekuensi BAK :……….. Warna……. Darah : Ada Tidak ada
A Kateter : Ada Tidak ada, Urine output :…….
D Lain :………
D
E Masalah Keperawatan :
R

TB :……..cmBB :……….Kg
Nafsu makan : Baik Menurun
B5 Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi ………..x/hr Jumlah :…….porsi
B Minum : Frekuensi ………..gls/hr Jumlah :…….cc/hr
O Perut Kembung : Ya Tidak
W BAB : Teratur Tidak
E Frekuensi BAB :……x/hr Konsistensi :…… Warna :…….. darah ( )/lender( )
L Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

B6 Nyeri : Ada Tidak

Problem :……….. Qualitas/ Quantitas :………
B Regio :……….. Skala :………
O Timing :………..
N Kekuatan otot :……….
E
Deformitas :Ya Tidak Lokal…..
Contusio : Ya Tidak Lokal…..
Abrasi : Ya Tidak Lokal…..
Penetrasi : Ya Tidak Lokal…..
Laserasi : Ya Tidak Lokal…..
Edema : Ya Tidak Lokal…..
Luka Bakar : Ya Tidak Lokal…..
Grade : …………%

Jika ada luka/ vulnus, kaji :

Luas Luka :……..
Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..

Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4 Keterangan :

Makan/minum : 0 1 2 3 4 0 : Mandiri
1 : Alat bantu
Mandi : 0 1 2 3 4 2 : Dibantu orang lain
Toileting : 0 1 2 3 4 3 : Dibantu orang lain
dan alat
Berpakaian : 0 1 2 3 4
4 : Tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain :…………

Masalah Keperawatan :…………………………………..

 HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan :
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil laboratorium (TGL) :………………………

Terapi medis saat ini (TGL) :……………………