F/007/058/R/00

RSUP FATMAWATI

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN PROTAP

MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL

PERAWAT YANG DINILAI PENILAI

1. Nama Perawat : 1. Nama :
2. NIP : 2. NIP :
3. Ruang / IRNA : 3. Jabatan :

Petunjuk : Beri tanda √ bila dilakukan, tanda 0 bila tidak dilakukan

TGL OBSERVASI
NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN

A Mengukur Tekanan Darah

Persiapan alat
1 Tensimeter dan mensetnya
2 Stetoskop
3 Pulpen
4 Flowsheet / catatan
5 Kapas alkohol dalam tempatnya
6 Bengkok
Prosedur Pelaksanaan
1 Pengecekan alat-alat yang akan digunakan.
2 Pelaksanaan cuci tangan petugas sebelum
tindakan dilalukan
3 Pengucapan salam dan pemanggilan nama
pasien sesuai dengan namanya.
4 Perkenalkan nama perawat
5 Pengecekan identitas pasien berdasarkan
gelang / id band yang terpasang pada pasien
6 Penjelasan prosedur tujuan tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien
7

Pengaturan posisi yang nyaman dan

menyenangkan bagi pasien selama dilakukan
tindakan mengukuran tekanan darah yaitu :
Duduk / berbaring / berdiri, Lengan harus
sejajar dengan jantung, Telapak tangan
mengarah kesebelah atas, Rasional : bila
lengan diatas level jantung, tekanan darah
akan lebih dan normal, Pemeriksaan alat yang
digunakan dalam keadaan baik dan siap
pakai : sphygnomanometer, stetoskop, manset.
8 Pembebasan / penggulungan pakaian pada
lengan yang dominan (umumnya lengan
kanan).
9
Pemasangan manset spygnomanometer pada
lengan bagian atas klien 2,5 – 5 cm dari area
arteri brachialis.
 10 Perabaan / palpasi denyut arteri brachialis
dengan menggunakan ujung jari tangan pada
fossa cubiti / pergelangan tangan yang
dominant klien
11
Pemasangan earpiece stetoskop pada telinga
dan yakinkanlah suara akan jelas (tidak samar
–samar). Peletakan permukaan chestpiece
(diafragma) stetoskop pada daerah arteri
brachialis, chestpiece tidak menyentuh manset
atau pakaian klien. Bila tidak terdengar dari
diafragma stetoskop, lakukan perabaan pada
nadi brachialis.

12 Penguncian katup balon bulbus tensimeter

dengan cara memutar searah jarum jam.
13 Pemompaan bulbus tensimeter, hingga suara
denyut nadi hilang ditambah 10 – 20 mmhg.
14 Pelonggaran katub balon dari kuncinya secara
perlahan-lahan, dengan memutar kearah
terbalik dengan jarum jam.
15 Penurunan air raksa dengan kecepatan 2 – 3
mmHg / heart beat ( denyut jantung )
16
Pendengaran bunyi korotkoff I dan IV dengan
seksama sambil menempatkan ketinggian
kedua mata mengikuti turunnya permukaan air
raksa di sphygmomanometer, ingat bahwa
korotkoff I adalah sistole dan Korotkoff IV
adalah Diastole
17
Pengempisan manset dengan cepatdan
sempurna, hingga tidak ada udara dalam
manset, jika ragu ulangi sebanyak 3 kali untuk
mendapatkan nilai rata – rata ( kalau
mengulangi, menometer harus menunjukkan
angka 0 dan setelah 30 º - 60º
18 Pencatatan nilai sistole dan diastole
19 Pengaturan posisi pasien keposisi semula.

20 Penyampaian hasil pengukuran kepada

pasien / keluarga.
21 Pencatatan hasil pengukuran tekanan darah
pada buku catatan TTV

22 Pengembalian alat yang telah digunakan dan

dirapihkan
B Suhu rectal
Persiapan alat
1 Termometer khusus rectal dalam tempatnya
2 Kertas tissu
3 Pulpen / pensil/ flowsheet / catatan
4 Bengkok
Prosedur Pelaksanaan
Pendekatan alat-alat yang telah disiapkan ke
1
pasien.
Pemberitahuan dan penjelasan kepada
2 pasien / keluarga tujuan prosedur pengukuran
suhu tubuh
Pemasangan sampiran / gorden untuk menjaga
3
privasi pasien
4 Pengaturan posisi pasien sim
 5 Pembersihan pada termometer dengan
menggunakan kapas alkohol / cairan
desinfektan lainnya, lalu keringkan dengan
tissue.
6 Pengecekan suhu yang ada pada termometer
harus menunjukkan angka dibawah 35˚C, bila
diatas 35˚C turunkan suhu termometer dengan
cara mengguncang-guncangkan termometer
kearah bawah.
7 Pembukaan pakaian bagian bawah (celana)
pasien.
8 Peletakkan termometer / jepitkan termometer di
daerah rectum tengan dengan cara
merapatkan bokong pasien.
9
Permintaan pada pasien untuk tetap
mempertahankan termometer di rektum dan
jangan sampai jatuh / terlepas.
10 Pemasangan termometer ± 5 menit, kemudian
ambil / angkat termometer dari rektum pasien
dan bersihkan dengan tissue.
Pembacaan hasil pengukuran dengan posisi
11
termometer sejajar dengan mata.
Penyampaian hasil pengukuran kepada
12
pasien / keluarga
13 Pendokumentasian hasil pengukuran suhu
pada buku catatan TTV
14 Pembersihan termometer dengan kapas
alkohol / cairan desinfektan lalu keringkan
dengan tissue.
15 Pengembalian suhu termometer ke 35˚C, lalu
simpan termometer pada tempatnya.
16 Pembersihan alat-alat dan rapihkan
C Suhu tubuh aksila
Persiapan Alat
1 Termometer khusus axilla dalam tempatnya
2 Kertas tissu
3 Pulpen / pensil/ flowsheet / catatan
4 Bengkok
Prosedur pelaksanaan :
1 Pelaksanaan dekatkakan alat-alat yang telah
disiapkan ke pasien.
2 Pemberitahuan dan penjelasan kepada
pasien / keluarga tujuan prosedur pengukuran
suhu tubuh
3 Pemasangan sampiran / gorden untuk menjaga
privasi pasien
4 Pengaturan posisi pasien sesuai kondisi :
berbaring / duduk.
5 Plaksanaan desinfektan pada termometer
dengan menggunakan kapas alkohol / cairan
desinfektan lainnya, lalu keringkan dengan
tissue.
 6
Pengecekan suhu yang ada pada termometer
harus menunjukkan angka dibawah 35˚C, bila
diatas 35˚C turunkan suhu termometer dengan
cara mengguncang-guncangkan termometer
kearah bawah.
7 Pembukaan kancing baju klien, bersihkan dan
keringkan ketiak pasien dengan tissue.
8 Pemasangan termometer / jepitkan termometer
di daerah axilla tengan dengan cara
merapatkan tangan ketubuh dan menyilangkan
kedada, tangan yang lain menopang siku yang
menjepit termometer.
9 Pertahankan pada klien untuk tetap
mengempit termometer di ketiak dan jangan
sampai jatuh / terlepas.
10 Pemasangan termometer ± 5 menit, kemudian
ambil / angkat termometer dari ketiak pasien
dan bersihkan dengan tissue.
11 Pembacaan hasil pengukuran dengan posisi
termometer sejajr dengan mata.
12 Penyampaian hasil pengukuran kepada
pasien / keluarga
13 Pendokumentasian hasil pengukuran suhu
pada buku catatan TTV
14 Pembersihan termometer dengan kapas
alkohol / cairan desinfektan lalu keringkan
dengan tissue.
15 Pengembalian suhu termometer ke 35˚C, lalu
simpan termometer pada tempatnya.
16 Pembersihan alat-alat dan merapikan kembali
peralatan
D Mengukur Nadi
Persiapan Alat :
1 Arloji yang memiliki jarum detik
2 Pulpen dan catatan
Prosedur Pelaksanaan:
1 Pemberitahuan dan penjelasan kepada klien
2
Pengaturan posisi pasien : Baring : Letak
lengan pasien memanjang dan sejajar dengan
tubuh. Duduk : Letak siku lengan klien 90 º
telapak tangan mengarah ke bawah
3 Peletakan tiga jari perawat yang dominant
telunjuk, jari tengah dan jari manis di arteri
radialis
4 Penghitungan denyut nadi selama 60 detik
penuh atau 30 detik x 2 atau 15 detik x 4
dengan melihat petunjuk waktu
5 Pengkajian irama, isi, amplitude dan elastisitas
dinding pembuluh darah alteri
6 Penyampaian hasil pengukuran kepada
pasien / keluarga
7 Pencatatan hasil pengukuran suhu pada buku
catatan TTV
E Mengukur Pernafasan
Persiapan Alat
1 Arloji yang ada jarum detiknya
2 Buku catatan
3 Alat tulis
4 Stetoskop ( bila perlu )
Prosedur Pelaksanaan :
1 Peletakan tangan pada arteri radialis ( sepeti
menghitung nadi )
2 Penghitungan pernapasan waktu inspirasi
pada dada atau perut selama 1 ( satu ) menit.
3 Penjelasan kepada pasien agar tidak berbicara
selama pemeriksaan
4 Pengamanatan keadaan pernapasan inspirasi
dan ekspirasi
5 Pengamatanan lama pernapasan, bunyi
pernapasan
6 Pendokumentasian respon meliputi : jumlah
(frekuensi), kedalaman, irama dan bunyi
7 Pelaksanaan pemberian reinforcement positif
terhadap pasien
8 Pembuatan kontrak pertemuan selanjutnya.
9 Pencucian tangan

SIKAP
1 Sopan terhadap pasien
2 Jaga privacy pasien
3 Teliti dan hati - hati

Sub Total Yang Dilakukan

Total Yang Dilakukan
Hasil akhir = TOTAL

Tanda - Tangan Yang Di Observasi

Nama Yang Mengobservasi
Tanda - Tangan Yang Mengobservasi

CATATAN PEMBINAAN : Jakarta,…………………………………..

Supervisor Keperawatan
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… (………………………………)
…………………………………………………………….. NIP…………………………..