Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NGT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pemasangan NGT pada pasien
2. Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra
indikasi.
3. Siapkan alat dan bahan:
a. Selang NGT ( No 14-18 Fr untuk dewasa dan no 5-10 Fr untuk
anak-anak
b. Jelly
c. Sarung tangan steril
d. Gelas berisi air
e. Spuit 10 cc/ 20 cc
f. Plester dan gunting
g. Stetoskop
h. Gaas steril
i. Tisu
j. Tounge spatel
k. Pen light
l. Perlak dan handuk
m. Klem
n. Bengkok
4. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
5. Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
6. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
Tahap Kerja
7. Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
8. Menanyakan keluhan utama pasien
9. Jaga privasi pasien
10. Mengatur posisi kepala pasien menengadah, bila perlu tambahkan
bantalan pada leher.
11. Memasang perlak dan handuk di daerah dada
12. Letakkan alat disamping tempat tidur pasien , letakkan tisu, bengkok
dan air minum pada jangkauan pasien
13. Tentukan hidung mana yang akan diberikan insersi NGT dengan cara
menutup sebelah hidung kemudian mengulangi pada hidung lainnya
14. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

15. Bersihkan daerah hidung dengan gaas steril

16. Tentukan panjang tube yang akan dimasukkan dengan cara:
a. Metode tradisional: ukur jarak dari puncak lubang hidung ke
daun telingan bawah dan proc. Xipoideus di sternum
b. Metode Hanson: Mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian
lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Tube yang akan
dimasukkan, pertengahan antara 50 cm dengan metode
tradisional
17. Berikan jelly pada ujung tube NGT sepanjang 10 – 20 cm.
18. Masukkan tube NGT dengan lembut pada lubang hidung yang telah
ditentukan sampai pada daerah nasofaring.
19. Anjurkan pasien buka mulut dan periksa posisi ujung tube serta
pastikan ujung tube sudah berada pada daerah nasofaring.
20. Anjurkan pasien mekekuk kepala ke dada (buka bantalan jika
terpasang).
21. Anjurkan pasien bernapas dengan mulut dan menelan selama
prosedur berlangsung.
22. Berikan air minum (dengan sedotan) jika perlu mendorong tube
sampai sepanjang yang diinginkan dengan memutarnya pelan-pelan
bersamaan pada saat pasien menelan
23. Perhatikan bila ada hambatan, hentikan mendorong tube dan segera
menarik tube, mengecek posisi tube menggunakan spatel lidah dan
penlight.
24. Mengecek letak tube:
a. Memasang spuit pada ujung NGT, memasang stetoscope pada
perut bagian kiri atas pasien (daerah lambung) kemudian
suntikkan 10-20 cc udara bersamaan dengan auskultasi
abdomen.
b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung.
c. Bila tube tidak di lambung, masukkan lagi 2,5 – 5 cm tubenya.
25. Membuka sarung tangan
26. Lakukan fiksasi dengan plester:
a. Memotong 5 – 7,5 cm plester, belah menjadi 2 sepanjang 3,5
cm. Pasang ujung yang utuh pada batang hidung dan lingkarkan
plester yang dibelah pada tube yang keluar dari hidung dan
tempelkan pada batang hidung
27. Evaluasi pasien setelah terpasang NGT
28. Merapikan alat
29. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
30. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
31. Beri reinforcement positif pada pasien
32. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
33. Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
34. Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai