Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT TETES HIDUNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Botol obat dengan penetes
b. Catatan keperawatan pasien
c. Kapas/ tisu bersih
d. Bengkok
e. Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan tanyakan nama pasien (cek gelang
identitas), serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Siapkan pasien :
a. Sediakan asisten bila perlu, untuk mencegah cedera pada
bayi dan anak kecil
b. Atur posisi pasien berbaring supinasi dan kepala
hiperekstensi di atas bantal atau
c. Posisi supinasi dengan kepala hiperekstensi dan miring
ke samping
10 Cuci tangan dan memakai sarung tangan (jika diperlukan)
11 Bersihkan lubang hidung dengan tisu/ kapas bersih
12 Masukkan sejumlah tetes obat yang tepat pada bagian tengah
konka superior tulang etmoidalis
13 Minta pasien untuk tetap berada pada posisi ini selama 1 menit
14 Kaji karakteristik dan jumlah pengeluaran, adanya
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

ketidaknyamanan dan sebagainya.

15 Rapikan pasien dan berikan posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
16 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
17 Beri reinforcement positif pada pasien
18 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
19 Merapikan alat
20 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
21 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, respon pasien selama dilakukan prosedur,
tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai