Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009
Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN POSISI SEMI FOWLER

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2. Siapkan alat-alat :
a. Bantal 5-6 buah
b. Bantal kecil 3 buah
c. Guling 1 buah
d. Sandaran punggung
e. Tempat tidur orthopedik (jika ada)
3. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
4. Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
Tahap Kerja
6. Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
7. Menanyakan keluhan pasien
8. Jaga privacy pasien
9. Mengangkat dan mendudukkan pasien
10 Memasang sandaran punggung, mengatur bantal pada sandaran bila
memakai tempat tidur orthopedik naikkan bagian kepala
11. Membaringkan pasien pada sandaran
12 Letakkan guling dibawah lipatan lutut
13 Meletakkan kedua tangan diatas bantal
14 Pada pasien yang harus tidur agak lama pada sikap fowler pasang
sandaran kaki
15 Merapikan tempat tidur
Tahap Terminasi
16. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
17. Beri reinforcement positif pada pasien
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009
Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

18. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)

19. Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
20. Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ..
Penguji

( )

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai