Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMBALUTAN LUKA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
(metode yang digunakan dan flow rate oksigen)
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Mitella
b. Dasi
c. Pita
d. Plester
e. Kassa steril
f. Cairan desinfeksi (jika diperlukan)
g. Alat pencukur (jika diperlukan)
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan
namanya serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
pada pasien atau keluarga
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien
sebelum kegiatan dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Tahap Kerja
8 Jaga privacy pasien
9 Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/ cedera,
inspeksi, palpasi, gerakan
10 Melakukan kegiatan pra-pembalutan
(membersihkan luka, mencukur, memberi
desinfeksi, kassa steril)
11 Memilih jenis pembalutan yang tepat (posisi dan
arah balutan)
Tahap Terminasi
12 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
13 Beri reinforcement positif pada pasien
14 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu
dan tempat)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

15 Rapikan alat-alat
16 Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
15 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura,………………….........
Penguji

..........................................................
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai