Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN SISTEM NEOROLOGI

(SARAF KRANIAL)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Periksa catatan pasien tentang adanya hal-hal khusus yang
berkenaan dengan pergerakan pasien/ kontraindikasi
2 Siapkan alat dan bahan
a. Pulpen/ pensil
b. Tisu
c. Tounge spatel
d. Bengkok
e. Bau-bauan (kopi, parfum)
f. Bahan (garam, gula putih, kopi)
g. Garpu tala
3 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam, panggil pasien dengan namanya dan
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
6 Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama
Tahap Kerja
8 Menjaga privacy pasien
Pemeriksaan Saraf Kranial
9 Nervus I (Olfactorius) :
Menutup secara bergantian salah satu lubang hidung dan
minta mengidentifikasi baunya
10 Nervus III, IV, VI (Okulares) :
Pergerakan bola mata
11 Nervus V (Trigeminus) :
Menggunakan tounge spatel, pasien disuruh gigit sementara
perawat menarik
12 Nervus VII (Facialis) :
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

 Mengobservasi otot wajah (menutup mata,

mengerutkan dahi, bersiul, meringis)
 Mengidentifikasi rasa manis, pahit, dan asin
13 Nervus VIII (Kokhlearis dan Vestibularis)
Uji menggunakan garpu tala (weber, rinne, schwabach)
14 Nervus IX dan X ( Glosofaringeus)
 Menilai reflek menelan
 Menilai reflek muntah
15 Nervus XI (Aksesorius)
 Menilai M.Trapesius
 Meraba dan menilai M. Sternoklidomasteudeus
16 Nervus XII (Hipoglossus)
Menilai keadaan dan posisi lidah
Tahap Terminasi
17 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
18 Beri reinforcement positif pada pasien
19 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
20 Bereskan alat-alat
21 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
22 Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai