PEMERIKSAAN NERVUS

DAN GCS

Oleh:
Dimas ardi kmp
20613357

PRAKTIKUM LABORATORIUM
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 Lembar Pengesahan Pembimbing

Nama : Dimas ardi k

Judul : Resume Pemeriksaan Nervus dan GCS
Tanggal : 04 November 2021

Disusun untuk memenuhi tugas praktikum laboratorium keperawatan medikal bedah di

Laboratorium Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Penyusun

Sulistyo A .S.Kep.,Ns.,M.Kes Dimas ardi kmp

 PEMERIKSAAN NERVUS
A. Pengertian
Pemeriksaan nervus merupakan bagian dari pemeriksaan neurologis untuk mendeteksi
gangguan pada sistem saraf. Pemeriksaan nervus kranialis dapat membantu klinisi
mendeteksi lesi nervus kranialis secara spesifik.
B. Tujuan
Menemukan data subjektif dan objektif yang patologi/tidak normal berhubungan dengan
sistem saraf : 12 pasang saraf kranial.
C. Indikasi
1. Gangguan penciuman
2. Gangguan penglihatan seperti kebutaan monokular, penurunan lapang pandang,
Marcus Gunn Pupil, nistagmus, ptosis, dilatasi pupil, diplopia
3. Gangguan sensori seperti anestesi, kehilangan sensasi wajah
D. SOP

PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS

Pengertian Nervus (saraf) adalah serat-serat yang menghubungkan organ-

organ tubuh dengan system saraf pusat (yakni otak dan sumsum
tulang belakang) dan antar bagian system saraf dengan lainnya.
Saraf kranial (Latin: nervii craniales) adalah 12 pasang saraf
pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal
yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial
merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Tujuan Menemukan data subjektif dan objektif yang patologi/tidak
normal berhubungan dengan sistem saraf : 12 pasang saraf
kranial
Persiapan 1. Garputala
Alat/Bahan 2. Kapas
3. Lidi
4. Pen Light
5. Optalmoskop
6. Stetoskop
7. Jarum Steril
8. Tongue Spatel
9. Dua buah tabung (dari bahan gelas) berisi air panas, dan air
dingin
10. Objek kecil yang dapat disentuh (seperti paper clip, uang
logam)
11. Balsem
12. Bahan beraroma tajam seperti kopi, vanila, parfum
13. Bahan perasa : asin, asam, manis, pahit
 14. Sarung Tangan
Prosedur Tahap Persiapan
Tindakan 1. Justifikasi Identitas klien
2. Menyiapkan peralatan
3. Mencuci tangan

Komunikasi terapeutik:
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mendapatkan persetujuan klien
4. Mengatur lingkungan sekitar klien
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman

Tahap Kerja
PENGKAJIAN
1. Observasi kebersihan klien, cara berpakaian, postur tubuh,
bahasa tubuh, ekspresi wajah, kemampuan berbicara,
kemampuan untuk mengikuti petunjuk
2. Kaji kemampuan bicara dan kemampuan mengucapkan kata-
kata, keras lembutnya suara dan kejelasan vokal yang
diucapkan klien
3. Kaji sensorium klien : tingkat kesadaran dengan Glasgow
Coma Scale (GCS), tanyakan waktu, tanggal, tempat, dan
alasan berkunjung ke rumah sakit
4. Kaji memori klien : tanyakan nama klien, nama anggota
keluarga, tanggal lahir, riwayat pekerjaan

Nervus Olfactorius (N- 1)

1. Pastikan rongga hidung cukup bersih dan tidak tersumbat
oleh mukus atau benda lain
2. Minta klien untuk menutup kedua mata dan satu lubang
hidung menggunakan jari tangan
3. Dekaktkan sumber bau ke lobang hidung yang tidak ditutup
dan minta klien mengidentifikasi dan menyebut nam sumber
bau
4. Lakukan langkah yang sam pada lubang hidung yang lain

Nervus Opticus (N-2)

1. Catat kelainan yang mungkin ada pada mata klien seperti
katarak dan infeksi, sebelum melakukan pemeriksaan
2. Periksa ketajaman penglihatan : (1) minta klien membaca
buku atau majalah, observasi jarak baca, (2) periksa
penglihatan jauh dengan menggunakan snellen chart
3. Periksa lapang pandang : (1) minta klien menutup mata
 sebelah dan mata yang terbuka memandang lurus ke depan,
(2) gerakkan objek dari arah luar ke arah tengah mata dan
minta klien mengatakan “ya” pada saat pertama kali melihat
objek yang digerakkan, (3) ulangi prosedur untuk mata yang
sebelahnya, (4) catat berapa derajat lapangan pandang klien,
(5) gunakan optalmoskop untuk melihat fundus dan optik
disk (warna dan bentuk)

Nervus Occulomotorius, Trochlear dan Abdusen (N-3, 4, 6)

1. MATA : Observasi apakah terdapat edema kelopak mata,
hiperemi konjungtiva dan kelopak mata jatuh (ptosis)
2. PUPIL : periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
dan adanya perdarahan pada pupil
3. Gerakan BOLA MATA: minta klien untuk mengikuti
petunjuk pemeriksa; periksa gerakan bola mata ke enam arah
utama (Cardinal point of Gaze) yaitu : lateral atas, lateral
bawah, lateral, medial atas, medial bawah, medial
4. RASA NYERI: (1) minta klien mengatakan “tajam” atau
“tumpul” (ulangi prosedur no.1 dengan menggunakan jarum
steril dan benda tumpul)
5. RASA SUHU: (1) minta klien mengatakan “panas” atau
“dingin” gunakan tabung dari bahan kaca berisi air panas dan
air dingin. (2) lakukan seperti prosedur no.1
6. RASA SIKAP: (1) minta klien menyebutkan area wajah yang
disentuhkan dengan kapas
7. RASA GETAR: (1) getarkan garputala, (2) sentuhkan ke
wajah dan tanyakan klien apakah dapat merasakan getaran
8. REFLEKS KORNEAL: (1) minta klien memandang lurus ke
depan, (2) sentuh kornea dari arah samping/lateral dengan
ujung gulungan kapas, (3) perhatikan reflek menutup
mata/berkedip klien
Fungsi Motorik
1. (1) minta klien mengatupkan bibir dan merapatkan gigi, (2)
periksa otot-otot maseter dan temporalis kiri dan kanan, dan
kekuatan otot.
2. (1) minta klien untuk membuka dan menutup mulut atau
melakukan gerakan mengunyah beberapa kali, (2) observasi
kesimetrisan gerakan mandibula

Nervus Fasialis (N-7)

Fungsi Sensoris
1. Celupkan lidi kapas ke dalam garam
2. Sentuhkan ke ujung depan lidah, minta klien
mengidentifikasi rasa
3. Ulangi pemeriksaan untuk mengidentikasi rasa asam, manis
dan pahit
Fungsi Motorik
1. Periksa kekuatan otot wajah bagian atas dan bawah
2. Minta klien menutup mata kuat-kuat dan pemeriksa mencoba
membuka
3. Minta klien menggembungkan pipi dan pemeriksa menekan
pipi klien dengan dua jari, amati kemampuan klien menahan
tekanan jari pemeriksa.

Nervus Vestibulochoclearis
Cabang Vestibulo
1. Romberg test
2. Minta klien berdiri tegak dengan kaki dan tangan adduksi
3. Observasi apakah ada ayunan tubuh klien
4. Minta klien menutup mata dan observasi gerakan dan usaha
klien untuk mempertahankan posisi tegak
Cabang Cochlear
Lakukan pemeriksaan dengan Test Weber dan Rhinne

Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( N-9, 10)

1. Minta klien membuka mulut lebar dan mengatakan “aa”,
observasi gerakan palatum dan uvula (normalnya palatum
lunak sedikit terangkat dan letak uvula relatif di tengah)
2. Periksa “gag” refleks (tersedak) dengan menyentuh dinding
belakang pharing dengan tongue spatel
3. Periksa aktivitas motorik pharing dengan meminta klien
menelan sedikit

Nervus Assesorius (N-11)

1. Fungsi otot trapezius: minta klien menaikkan kedua bahu
bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan
2. Fungsi otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh kiri
dan kanan, mendekatkan telinga ke bahu kiri dan kanan tanpa
mengangkat bahu, observasi rentang gerak sendi servikal.
3. Kekuatan otot trapezius: tahan kedua sisi bahu klien dengan
telapak tangan, minta klien mendorong tangan pemeriksa
sekuat-kuatnya, perhatikan kekuatan daya dorong
4. Kekuatan otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh
ke kiri dan melawan tahanan dan lakukan untuk sisi kanan

Nervus Hipoglossus (N-12)

1. Periksa gerakan lidah: minta klien menjulurkan lidah,
 menggerakkan lidah ke kiri dan kanan, observasi
kesimetrisan gerakan lidah
2. Periksa kekuatan otot lidah: minta klien mendorong salah
satu sisi pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi
klien dengan dua jari, observasi kekuatan tahanan lidah
klien, ulangi dengan sisi sebelumnya.
Tahap Terminasi
1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada
tempatnya
2. Mencuci tangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang
telah dilakukan

Dokumentasi
1. Mencatat hasil pengkajian dengan lengkap
2. Mencatat hasil pemeriksaan fisik kranial 1-12 secara
berurutan
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada klien
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
 GCS
A. Pengertian
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
B. Tujuan
a. Mengetahui derajat awal disfungsi otak
b. Mengetahui evolusi injury otak
c. Mengetahui prognosis
d. Penelitian
C. Komponen dan scoring pemeriksaan tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS
a. Pembukaan Mata
4 = Spontan
3 = Dengan perintah suara
2 = Dengan rangsang nyerI
1 = Tidak membuka mata
X = Mata bengkak
b. Respon Verbal Terbaik
5 = Kalimat lengkap dan orientasi baik
4 = Orientasi abnormal
3 = Kata
2 = Mengerang/suara
1 = Tidak bersuara
X = Intubasi/Afasia
c. Respon Motorik Terbaik
6 = Sesuai perintah
5 = Melokalisir nyeri
4 = Menjauhi nyeri
3 = Respon fleksi abnormal
2 = Respon ekstensi abnormal
1 = Tidak bergerak
X = Paraplegia
D. Indikasi
 Stroke iskemik
 Infeksi intracranial
 Abses otak
 Cedera fisik menyeluruh
 Koma non-traumatik
 Keracunan
E. SOP

PEMERIKSAAN GLASGOW COMA SKALE

Pengertian Pemeriksaan respon klien yang meliputi respon mata, verbal dan
motorik
Tujuan Sebagai data dasar untuk menunjang diagnosis
Persiapan 1. Skor GCS
Alat/Bahan 2. Kertas
3. Alat tulis
Prosedur Tahap Persiapan
Tindakan 1. Justifikasi Identitas klien
2. Menyiapkan peralatan
3. Mencuci tangan

Komunikasi terapeutik:
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mendapatkan persetujuan klien
4. Mengatur lingkungan sekitar klien
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman

Tahap Kerja
Pemeriksaan Eye/mata
1. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka
mata dan memandang pemeriksa : skor 4
2. Pemeriksa memanggil nama pasien/memerintahkan pasien
untuk membuka mata : skor 3
3. Pemeriksa memberi rangsang nyeri berupa cubitan,pasien
akan membuka mata : skor 2
4. Pemeriksa memberi rangsang apapun (suara keras/cubitan)
pasien tidak membuka mata : skor 1

Pemeriksaan Verbal
1. Pemeriksa menanyakan orientasi pasien
(tempat,orang,waktu),pasien menjawab dengan
jelas,benar,dan cepat : skor 5
2. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat
menjawab tapi bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada
dirinya : skor 4
3. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapat
menjawab seluruh pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan
 seluruh kalimat : skor 3
4. Pemeriksa memberi pertanyaan dan pasien hanya bisa
bergumam : skor 2
5. Pemeriksa memberikan rangsang tapi pasien tidak
mengeluarkan suara /tidak ada respon : skor 1

Pemeriksaan motorik
1. Pemeriksa memberi perintah dan pasien dapat
melaksanakannya : skor 6
2. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasien
mangabaikannya,diberi rangsang nyeri pasien dapat
melokalisir nyeri : skor 5
3. Pemeriksa memberi rangsang nyeri dan pasien berusaha
menolaknya : skor 4
4. Pemeriksa memberi rangsang nyeri, kedua tangan pasien
menggenggam dan di kedua sisi tubuh di bagian atas sternum
(posisi dekortikasi): skor 3.
5. Pemeriksa memberi rangsang nyeri pasien meletakkan kedua
tangannya secara lurus dan kaku di kedua sisi tubuh (posisi
deserebrasi): skor 2.
6. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidak
bergerak/tidak berespon: skor 1.

Tahap Terminasi
1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada
tempatnya
2. Mencuci tangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang
telah dilakukan
4. Dokumentasi