NOMOR :

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG TANGGAL :

JL. Arief Rahman Hakim No 1 Tlp. 0771-24086 Fax 0771-312060
Tanjungpinang Kepulauan Riau Kode Pos 29124
Email : poltekkestanjungpinang@yahoo.co.id
REVISI :

STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D III KEPERAWATAN
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK
( HEAD TO TOE)
STANDAR OPRASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Salah satu teknik mengumpulkan data untuk mengetahui
keadaan fisik dan keadaan kesehatan.
1. Mengkaji kondisi umum mulai dari kepala hingga kaki
2. Mengidentifikasi kelainan yang terjadi bagian tubuh klien
TUJUAN 3. Mengidentifikasi adanya nyeri pada bagian tubuh pasien
4. Mengidentifikasi respon klien terhadap ketidaknyamanan

KEBIJAKAN
PERALATAN 1. Baki dan alas baki besar
2. Selimut
3. Stetoskop
4. Spatel lidah dalam bak instrument bersihyang dibungkus
kasa
5. Senter
6. Skala nyeri
7. Pita meteran
8. Surat kabar atau majalah
9. Penutup mata
10.Arloji detik
11. Speculum telinga
12.Kassa
13.Bantal kecil
14.Sarung tangan bersih ( jika diperlukan)
15.Kom untuk tempat sarung tangan
16.Buku catatan
17.Arloji
 18.Jari perawat
19.Tissue
20.Bengkok/ neirbeken
21.Pena/spidol

1. Jelaskan pada klien tentang tujuan tindakan yang akan

dilakukan
2. Atur lingkungan sekitar klien nyaman, aman.
PERSIAPAN KLIEN
3. Jaga privasi klien, pencahayaan yang baik, kurangi
kebisingan, berikan penutup pada area yang tidak
diperiksa.
PROSEDUR PELAKSANAAN Fase Pra interaksi :
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat

Fase orientasi :
1. Salam teraupetik dan panggil klien dengan nama
depannya
2. Perkenalkan diri
3. Tanyakan keluhan spesifik klien
4. Jelaskan pada klien/ keluarga tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, dan prosedur tindakan
5. Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama tindakan
6. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
7. Minta persetujuan klien/ keluarga (informed concern)
8. Pasang sampiran dan atur pencahayaan
9. Atur posisi yang nyaman

Fase Kerja :
1. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan bila perlu
2. Dekatkan alat ke klien
3. Lakukan tindakan pemeriksaan secara IAPP

Kulit kepala dan rambut

4. Inspeksi: kebersihan kulit kepala, warna rambut, sebaran
rambut, bentuk kepala, lesi pada kepala, benjolan,
ketombe.
5. Perhatikan bentuk wajah:
a. Eksoftalmus: mata menonjol keluar
b. Akromegali: tulang kepala membesar terutama di
dahi, hidung dan rahang
 c. Edema di sekitar muka (moon face), edema palpebral
(seputar kelopak mata)
d. Mask -like face: kekakuan pada otot muka, tampak
kaku dan sulit berekspresi.
6. Palpasi: rasakan ada massa dikepala, perubahan kontur
tengkorak, adanya nyeri, tanyakan lokasi.dan hentikan
palpasi jika ada nyeri.

Mata

7. Inspeksi: perhatikan kesimetrisan mata dan alis serta

penyebarannya, Kebersihan mata
8. Perhatikan kondisi disekitar mata, lihat warna kelopak
mata, ada kantung mata, perhatikan kondisi kelainan
mata seperti: ptosis, Xantelasma , Blefaritis, Edema,
perdarahan.
9. Lihat konjungtiva. Minta klien untuk melihat ke atas lalu
Tarik kelopak mata kebawah. N: merah muda. Pucat:
anemia, atau kondisi abnormal lain seperti: pinguekula
(bercak putih kekuningan), flikten (nodul kecil, abu
kekuningan), bercak bitot ( bercak segitiga pada kedua
sisi kornea), radang.
10. Sklera: minta klien melirik ke bawah, Tarik kelopak mata
bagian atas dengan kedua tangan. Lihat bagian putih
mata: normal berwarna putih susu. Warna kuning
(jaundis/ikhterik), warna merah menunjukkan adanya
peradangan.
11. Perhatikan kesimetrisan kedua pupil mata. N: diameter
3-7 mm, bertepi rata dan simetris. Kondisi tidak simetris
disebut anisokor, berdilatasi maksimal disebut midriasisi
maksimal, serta diameter kecil 1 mm disebut pin point.
12. Kaji reflek cahaya mata klien. Normal pupil akan
mengecil (miosis) jika terkena sinar. Jika pupil mata
tampak miosisi saat diberi cahaya disebut reflek cahaya
positif. Dokumentasi: reflek cahaya +/+
13. Periksa ketajaman penglihatan dengan cara membaca
normal dengan jarak 25 -30 cm.
14. Pemeriksaan gerak bola mata. Minta klien untuk
menatap kedepan dan menggerakkan bola mata sesuai
arah yang ditunjukkan pemeriksa.
15. Palpasi: kaji kekenyalan bola mata. Minta klien untuk
 menutup kedua mata perlahan dengan tangan pemeriksa.
Normalnya bola mata akan teraba kenyal dan melenting.
Peningkatan tekanan intra okuler: keras seperti batu dan
tidak melenting.
Hidung

16. Inspeksi: perhatikan kesimetrisan lubang hidung kiri dan

kanan
17. Letak hidung terletak ditengah wajah
18. Adanya pernafasan cuping hidung dan munculnya
sianosis pada ujung hidung
19. Adanya produksi secret, jika ada perhatikan warna,
prosuksi, dan bau secret.
20. Adanya massa di daerah luar dan dalam hidung
21. Pastikan kepatenan ditiap lubang hidung minta klien
untuk bernafas.
22. Minta klien untuk mendongak, lihat lubang hidung
dengan bantuan senter.
23. Periksa apakah ada perforasi, massa, secret, sumbatan,
deviasi, perdarahan, atau adanya polip dalam hidung.
Palpasi
24. Lakukan palpasi pada sinus-sinus hidung dengan
menggunakan ujung ketiga jari tengah. Normalnya tidak
mengeluh nyeri atau teraba panas saat di palpasi.

Telinga

25. Inspeksi: lihat kesimetrisan kedua daun teling

26. Lihat adanya luka/ bekas luka ditelinga
27. Lihat apakah ada darah/secret yang keluar (catat warna,
Banyaknya, bau, lama produksi)
28. Lihat apakah gendang telinga dalam kondisi utuh. Minta
klien untuk menoleh ke sisis yang berlawanan denga
penderita, Tarik telinga kearah luar, kebelakang dan agak
keatas.normanlnya, intak (utuh, tidak berlubang, dan
memantulkan cahaya saat terkena sinar reflek politzer
positif. Lihat adanya serumen.
29. Palpasi: palpasi telinga pada daerah tragus,
30. Palpasi kelenjar linfe di sekitar aurikel. Jika ada
peradangan tragus tampak memerah, dan nyeri.
Mulut

31. Inspeksi: berdiri agak jauh dari klien. Cium aroma

nafasnya. Normal segar. Kaji adanya bau aseton, bau
amoniak, bau gangrene, bau foetor hepatic ( pasien
koma hepatikum).
32. Kaji lipatan nasolabial normal letak ditengah. Lihat
kelainan kongenital seperti sumbing,
33. Perhatikan bibir terletak ditengah wajah, warna bibir,
tidak tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak
sianosis.
34. Lihat kelengkapan gigi. Jika klien memkai gigi palsu,
anjurkan untuk melepaskan terlebih dahulu. Perhatikan
adanya karies, stomatitis, kelembapan mulut, sariawan.
35. Perhatikan posisi lidah ada ditengah, perhatikan
kebersihan lidah,
36. Posisikan uvula tepat ditengah. Normal berwarna merah
muda.

Leher

37. Perhatikan kesimetrisan dileher. Lihat adakah bekas luka,

pembengkakan.
38. Adanya pembesaran kelenjar linfe. Dapat ditemukan
pada pasien TB, leukemia, linfoma maligna. Catat besar,
konsistensi, serta adanya nyeri tekan.
39. Lihat adakah pembesaran kelenjar gondok. Dokumentasi
besar dan bentuk, serta konsistensinya.
40. Palpasi: deviasai trakea. Posisikan klien denga posisi
semi fowler, agak menengadah. Menggunakan 3 jari
tengah dengan 2 jari di samping berada di klavikula.
41. Palpasi kelenjar limfe. Normal kelenjar linfe tidak akan
teraba. Infeksi: teraba membesar, nyeri, panas saat
disentuh.
42. Palpasi kelenjar tiroid. Minta klien untuk menelan,
letakkan tangan di tengah leher, rasakan kelenjar tiroid
yang ikut bergerak saat menelan.
Thoraks

43. Inspeksi: lihat gerakan dinding dada, bandingkan

kesimetrisan gerakan dinding dada kiri dan kanan saat
 pernafasan berlangsung
44. Lihat adanya bekas luka, bekas operasi, atau adanya lesi.
45. Perhatikan warna kulit di daerah dada, apakah ada warna
kulit yang berbeda denga warna disekitarnya.
46. Kaji pola nafas klien, perhatikan retraksi intrkosta, dan
pengngunaan otot bantu pernafasan.
47. Perhatia
48. Kan betuk dinding dada, barrel chest, corong (funnel
chest), dada burung (pigion chest), dada normal.
49. Perhatikan bentuk kelainan tulang belakang. Scoliosis,
kifosisi, lordosis.
50. Palpasi: letakkan tangan diatas kedua dinding dada.
Rasakan kesimetrisan pengembangan didnding dada saat
inspirasi dan ekspirasi.
51. Rasakan adanya massa dan krepitasi.
52. Lakukan pemeriksaan taktil premitus: letakkan tangan
diatas dada klien, lalu minta klien untuk mengatakan
“Tujuh puluh tujuh” atau “Sembilan puluh Sembilan”.
Lakukan disemua lapangan paru dan pastikan getaran
suara simetris
53. Perkusi: Lakukan perkusi pada seluruh lapangan paru di
ruang interkosta (ICS).
54. Hasil perkusi normal pada paru yaitu resonan.
55. Pada area jantung akan menghasilkan bunyi pekak (ICS
3-5, sebelah kiri sternum)
56. Hasil perkusi juga akan terdengar pekak pada hepar.
57. Hasil pekak juga ditemukan pada daerah yang
mengalami pemadatan, adanya massa, atau bagian paru
yang terisi cairan.
58. Auskultasi bunyi paru: anjurkan klien untuk bernafas
normal. Setelah beberapa saat letekkan steteskop pada
ICS 2 kanan, minta klien menarik nafas panajang.
59. Badingkan suara yang terdengar di lapangan paru kiri
dan kanan.
60. Dengarkan apakah ada suara nafas tambahan. Normal
suara nafas: vasikuler, bunyi halus dan lembut. Bisa
didengarkan di lapangan paru, bronkovasikuler: ICS 1
dan 2 kiri dan kanan. Bronkial: suara keras dan kasar.
Suara ini dihasilkan oleh perputaran udara yang melalui
trakea.
61. Identifikasi bunyi nafas tambahan: krekels, ronki mengi,
 plura friction rub, Stridor.

Jantung

62. Inspeksi iktus kordis: ICS 5 mid kavikulla sinistra.

63. Palpasi: iktus kordis, rasakan iktus kordisnya, hitunng
denyutan, bandingkan dengan keteraturan nadi perifer.
64. Perkusi jantung: perkusi batas batas jantung:
a. sepanjang ICS 3-5 toraks sinistra, terdengar pekak
b. jika hasil perkusi melebihi batas itu disebut dengan
kardiomegali
65. auskultasi jantung: dengarkan bunyi kontraksi jantung.
a. Bunyi jantung I (S1): katup terletak di ICS 5,
dipotong dengan midclavikula sinistra. Katup aortadi
ICS 2 sternal garis sinistra
b. Bunyi S2: katup pulmonal terletak di ICS 2 sternal
sinistra. Katup tricuspid di ICS 4 atau 5 sternal garis
sinistra
66. Mendengarkan bunyi jantung tambahan. Bunyia SIII
galop. Bunyi setelah S2. Bunyi S4  murmur sebelum
S1.

Abdomen

67. Inspeksi; perhatikan bentuk abdomenklien, apakah datar,

cembung, atau cekung ke dalam.
68. Inspeksi warna kulit abdomen (kuning, hijau,
kecoklatan)
69. Perhatikan elastisitas kulit abdomen, jika kulit keriput
dan tidak elastis kemungkinan klien mengalami
dehidrasi.
70. Lihat bentuknya apakah ada asimetris, apakah ada stria,
massa, asites, kaput medusa.
71. Lihat apakah memakai tipe pernafasan abdomen.
72. Auskultasi: lakukan di 4 kuadran abdomen. Dengarkan
peristaltic usus selama satu menit penuh. Normalnya 5-
30 kali/menit. Kelebihan: diare, kkurang atau tidak ada:
paralitik ileus, konstipasi, peritonitis atau obstruksi.
73. Perkusi: lakukan perkusi pada 9 regio abdomen. Jika
perkusi terdengar timpani maka perkusi dilakukan diatas
organ berisi udara. Jika terdengar pekak , berarti berisi
 organ padat.
74. Normal bunyi timpani, jika lebih nyaring di sebut
hipertimpani.
75. Perkusi ginjal: minta klien untuk miring, cari batas akhir
kosta, ikuti alur ke belakang, lalu berhenti pada ujung
vertebra (sudut costavetebrae). Letakkan punggung
tangan kiri pada area tersebut. Lalu pukul kepalan tanagn
kanan pada punggung tangan anada. Normal tidak ada
nyeri.
76. Palpasi: lakukan palpasi ringan pada seluruh lapangan
regio abdomen. Tanyakan apakah ada bagian teasa nyeri.
Jika ada nyeri hentikan tindakan.
77. Palpasi hepar:
a. berdiri disamping kanan klien.
b. Letakkan tangan kanan bawah tulang rusuk kanan.
c. Letakkan tangan kiri pada dinding torak posterior
kira-kira pada kosta ke 11 dan 12. Tekan tangan kiri
ke atas sehingga mengangkat dinding dada.
d. Minta klien menarik nafas 2-3 kali
e. Saat klien menghembus nafas, tekan dengan tangan
kiri ke arah atas sedalam 4-5 cm
f. Rasakan batas hepar bergerak menentang tangan
anda.
g. Normal hepar tidak teraba
h. Jika ada tahanan yang terasa di telapak tangan anda,
ulangi prosedur dengan posisi tangan lebih kebawah.
Jika sudah teraba batas bawah hepar, tahan tangan
kanan pada batas bawah tersebut. Dengan
menggunakan tangan kiri, ukur pembesaran hingga
patas kosta 12. Dokumentasi: terdapat pembesaran
hepar tiga jari di bawah kosta (8 cm).
78. Palpasi titik Mc. Burney
a. Titik ini berada pada 1/3 luar dan 2/3 dalam dari
garis imaginer yang menghubungkan umbilicus
dengan SIAS (spina iliaca anterior superior) kanan.
Perhatikan ekspresi wajah klien saat penekanan
maupun saat mendadak dilepas.
b. Minta klien menarik nafas dalam, tekan sedalam
kurang lebih 4-5 cm saat klien menghembuskan
nafas. Lepaskan tangan anda setelah melakukan
palpasi. Kjika klien mengeluh nyeri saat ditekan dan
 ditemukan rebound tenderness (nyeri hebat saat
palpasi dilepas), maka kemungkinan klien menderita
apendisitis.

Pemeriksaan fisik Ekstremitas Atas dan Bawah

79. Inspeksi dan palpasi ekstremitas atas: lihat warna kulit

kedua tangan, catat jika ada persebaran warna kulit yang
tidak merata
80. Periksa kondisi sendi, tanda radang, dan deformitas.
Periksa adakah atrofi, hipertrofi hipotrofi otot.
81. Perhatikan kelengkapan jari. Lihat adakah polidaktili dan
sindaktili (jari menyatu)
82. Periksa adanya edema tangan. Tekan daerah antara
telunjuk dan ibu jari. Akan Nampak cekungan dan akan
kembali lebih dari 2 detik.
83. Periksa Capillary refill time (CRT). Warna normal
dibawah kulit adalah c cx xmerah muda. Raba kedua
ujung tangan. Normal hangat. Perhatikan keringat yang
berlebihan pada telapak tangan.
84. Inspeksi dan palpasi ektremitas bawah: inspeksiadanya
pembengkakan, kalus, tulang di kaki yang menonjol,
nodul, deformitas. Catat adanya abnormalitas.
85. Palpasio pada bagian anterior sendi pada tumit. Catat
adanya pembengkakan, nyeri, atau deformitas. Lakukan
pada palpasi tendon achiles. Kaji lutut klien. Inspeksi
adanya perubahan bentuk pada semua sisi patella. Catat
jika ditemukan pembengkakan dan nyeri.
86. Lakukan palpasi pada daerah pretibial untuk mencari
adanya edema. Jika ada edema, daerah yang ditekan
tidak akan kembali dalam waktu cepat dan berbentuk
cekung pada daerah tersebut (pitting edema).
87. Perkusi : Lakukan Pemeriksaan Reflek fisiologis

Pemeriks1

88. Inspeksi warna kulit. Lihat adanya lesi, lihat apakah kulit
tampak berminyak.
89. Palpasi: raba permukaan kulit, rasakan kelembapannya.
Normal teraba lembab dan tidak basah. Rasakan suhu
pada permukaan tubuh. Normal tubuh hangat.
 Tekan kuku tangan dan kaki ukur CRT, normal kurang
dari 2 detik
90. Cubit sedikit bagian lengan bagian dalam. Turgor kulit
akan kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.
91. Inspeksi kuku:perhatikan bentuk kuku dan warna dasar
kuku. Sudut normal kuku dengan pangkal adalah 160o
Perhatikan adanya clubbing finger atau jari tabuh
(menandakan adanya hipoksia yang berlangsung kronis)
92. Kembalika klien ke posisi semula
93. Mencuci Tangan
94. Dokumentasi.
- Abdullah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia untuk
Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: trans Info Media.
- Evania, Nadia. 2013. Konsep dasar pemeriksaan fisik
keperawatan. Jogjakarta: D-Medika.
- Kusmiyati, Eni. 2012. Keterampilan Prosedur
REFRENSI
Laboratorium Keperawatan Dasar. Editor Sari Isneini,
Dwi Widiarti. – Ed. 2. – Jakarta: EGC.
- Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan Dan
Pemeriksaan Fisik. Jakarta: salemba Medika.