Standar Operasional Prosedur (SOP)

Tindakan Keperawatan : PeMERIKSAAN FISIK HEAD TOTOE

1 Pengertian
2 Tujuan a. Menentukan status kesehatan klien
b. Mengidentifikasi masalah kesehatan
c. Memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuuhan
keperawatan (Puspasari, 2016)
3 Indikasi a. b. c. d.
4 Tahap pra a. Cek status klien
interaksi b. Mempersiapkan alat
1. Stetoscope
2. Spigmomanometer
3. Thermometer
4. Penlight
5. Tounge spatel
6. Otoscope
7. Garputala
8. Reflex hamer
9. Meteran
10. Handscon

Tahap a. Memberi salam

orientasi b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
d. Jaga privasi klien/ tutup pintu/gordeng
Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Kepala
1. Inspeksi : ukuran, bentuk (proporsioanl atau
tidak), distribusi rambut merata, ? rambut
tebak ? warna rambut ?, kebersihan.
2. Palpasi : adanya masa dengan ujung jari
gerakan memutar/rotasi.
b. Wajah
1. Inspeksi : warna kulit, stuktur wajah
(mata,telinga, hidung,mulut) wajah khas
mongoloid ? kesimetrisan.
2. Palpasi : sinus wajah : nasal, paranasal,
mandibula dan masksilaris, adanya nyeri tekan
?
c. Mata
1. Inspeksi : bentuk kedua mata, warna
konjungtiva, sklera ? pergerakan bola mata ?
refleks pupil (kontriksi/dilatasi/) pupil sama
antara kanan dan kiri= isokor, jika terdapat
perbedaan = anisokor (normal 2-6 mm).
Cek fungsi pengelihatan : dapat membaca
tanpa kaca mata, lapang pandang.
2. Palpasi : adanya nyeri tekan pada bola mata.
d. Hidung
1. Inspeksi : bentuk hidung, edema, sekret,
pembesaran sinus, kemerahan.
2. Palpasi : adanya nyeri
3. Fungsi penciuman : dengan menutup mata
dan memberikan aroma tertentu.
e. Mulut
1. Inspeksi : jumlah gigi adanya lubang gigi,
karies gigi, warna lidah, ada lesi ?, perdarahan,
bau mukosa mulut ? peradangan uvula dan
tonsil, stomatitis ?
f. Telinga
1. Inspeksi : bentuk simetris, pina sejajar dengan
kantus mata, adakah ada serumen,
2. Palpasi : palpasi apakah ada benjolan, nyeri
Fungsi ppendengaran : apakah dapat
mendengar detik jam tangan, / gesekan
rambut.
g. Leher
1. Inspeksi : otot leher, pembesaran kelenjar
tyroid, posisi trakhea ?, (normal di tengah
leher),
2. Palpasi : vena jugularis, pembesaran KGB.
h. Dada dan paru
1. Inspeksi : bentuk dada ?, pergerakan dada
simetris, warna kulit ? apak terdapat
pigmentasi pada kulit.
2. Palpasi: adanya lesi dan nyeri, vocal permitus,
3. Auskultasi : suara normal
(vesikuler/bronkovesikuler)dan abnormal
(weezhing, ronki,rales)
4. Perkusi : ketuk pada setiap ics
i. Jantung
1. Inspeksi : adanya pembesaran jantung,
2. Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2,
terdengar di ics 2 kanan dan kiri, ics 4 dan 5
midklavikula. Dan bunyi abnormal s3 timbul
pada awal diastol. Dan s4 timbul pada akhir
diastol/sebelum s1 terdengar dee lub dub
pertanda hipertensi.
j. Pembuluh darah perifer
1. Inspeksi : kulit pada ekstremitas, meliputi
suhu, warna, edema,dan varises.
2. Palpasi : nadi brakialis, karoted, radialis,
popliteal, femoralis, apikal, pedal.
k. Abdomen
1. Inspeksi : warna, bentuk (datar, cekung,
cembung).
2. Palpasi : palpasi adanya nyeri tekan, nyeri
lepas, dan massa.
3. Auskultasi : bisig usus / menit normal : 5-12 x
/menit
4. Perkusi : pengetukan pada tiap kuadran untuk
mendeteksi organ-organ. Normal timpani.
l. Ekstremitas atas
1. Inspeksi : bentuk , adanya edema,
Sensasi halus, tajam, panas, dingin, gerakan
ROM, kekuatan otot.
2. Palpasi : CRT, clubing finger.
3. Perkusi : bisep dan trisep
m. Ekstremitas bawah
1. Inspeksi : kuku, kelengkapan jari, edema ,
bentuk simetris,
Sensi halus,tajam, panas ,dingin. ROM,
kekuatan otot.
2. Perkusi : patella, dan babinski
n. Genetalia
1. Inspeksi :
a) Pria: kebersihan, kelengkapan testis,
terdapat hernia ingwinalis/tidak.
b) Wanita : kebersihan, adanya secret , adanya
edema, adanya radang
2. Palpasi : adannya nyeri atau masa di bawah
kulit
 o. Anus
Atur posisi sims/dorsal recumben
1. Inspeksi : adanya hemoroid/lesi/kemerahan
2. Palpasi : dengan hand scon, beri jelly lakukan
rectal tusi cek adanya masa/ warna feses
Terminasi a. Merapihkan klien
b. Evaluasi apa yang di rasakan setelah pemeriksaan
c. Menyimpulkan hasil pemeriksaan
d. Memberikan reninforcement
e. Memberi salam
f. Membuka handscon/jika memakai
g. Merapihkan alat
h. Mencuci tangan

Dokumentasi a. Catat hasil pemeriksaan

b. Catat nama dan tanggal pemeriksaan
c. Catat respon klien
Unit terkait Lab. Keperawatan SMK Kes.Bakti Assyukur
6 Referensi Nursalam. 2008. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam
Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika.