DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
Ya Tdk
Tahap pra interaksi
1 Validasi nama klien
2 Pastikan tindakan yang diberikan sesuai tindakan
Siapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
3 Spigmomanometer
4 Stetoskop
5 Termometer
6 Jam tangan dengan jarum detik
7 Hammer (Palu Perkusi)
8 Pen light
9 Timbangan BB dan TB
10 Kartu nama /Name Tag, Snellen chart
11 Pita ukur
12 Spatel Lidah di bungkus kassa
13 Kayu Putih, Kopi
14 Gula/garam yang telah dicairkan dalam wadah kecil dan pipet (perasa)
15 Bak instrumen untuk tempat tongue spatel, kasa, kapas, tissue
16 Tissue
17 Kassa & kapas secukupnya
18 Sarung Tangan
19 Bengkok / tempat alat habis pakai atau sampah
20 Menyiapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
Tahap Orientasi
21 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
Mengidentifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan dilakukan pada orang yang
22
tepat
23 Menanyakan keadaan klien
24 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien
25 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
26 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang.
27 Menjaga privasi pasien dengan menutup tirai
Tahap Kerja
28 Cuci tangan
29 Lafazkan basmalah
Lakukan General Survey
30 Ukur Tinggi Badan, Berat Badan, BMI * (jika kondisi memungkinkan)
31 Kaji Tingkat kesadaran (GCS)
Lakukan pemeriksaan Tanda - Tanda vital :
32 Tekanan darah
33 Suhu
34 Pernapasan: frekuensi, irama, dan kedalaman
35 Denyut nadi: frekuensi, irama dan kekuatan nadi/amplitudo
Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : kesimetrisan wajah, warna rambut, distribusi rambut, perdarahan, lesi, deformitas,
36
kebersihan, kerontokan rambut
37 Palpasi : kulit kepala, lesi, massa, nyeri, pembengkakan, prepitasi
Mata (Bandingkan mata kanan dengan mata kiri)
38 Kaji ketajaman penglihatan, dan penggunaan alat bantu melihat
39 Kaji lapang pandang
40 Kaji kemampuan pergerakan bola mata (NK III,IV dan VI) (POLA H)
Inspeksi keadaan bola mata: bentuk, warna sklera dan iris, konjuntiva, pupil (diameter, refleks
41
cahaya, reaksi jarak dekat)
42 Inspeksi keadaan kelopak mata, refleks mengedip
43 Palpasi tekanan bola mata, dan keadaan lacrimal gland.
Telinga (bandingkan telinga kiri dan kanan)
44 Kaji keadaan daun telinga: bentuk, ukuran, lesi, adanya massa dan nyeri tekan
45 Kaji keadaan lubang telinga dari adanya perdarahan, peradangan dan kotoran
46 Palpasi area belakang telinga (apakah ada nyeri atau tidak)
47 Kaji fungsi pendengaran (Tes dengar kasar)
Hidung
48 Kaji keadaan hidung dari luar (kesimetrisan,ukuran, deformitas, pernafasan cuping hidung)
49 Kaji keadaan lubang hidung (mukosa, passage udara)
50 Palpasi tulang hidung dan sinus-sinus (sinus frontalis dan maksilaris)
51 Kaji fungsi penciuman (NK I)
Mulut dan pharing
52 Kaji keadaan bibir (warna, tekstur, lipatan nasolabial, hidrasi, lesi, bengkak)
53 Kaji keadaan gigi dan gusi (mukosa, kebersihan, caries, jumlah gigi)
54 Kaji keadaan mukosa dan dinding mulut
Kaji keadaan lidah (warna, simetris, kelembaban, bercak-bercak) dan kemampuan gerak lidah
55
(NK XII), kemampuan menelan, refleks muntah, dan bicara
56 Kaji fungsi pengecapan (NK VIII, IX, X)
57 Kaji faring (warna, bengkak, tonsil)
Otot-otot wajah (NK V, VII, IX, X)
58 Kaji sensasi sentuhan ringan kulit wajah di area oftalmik, maksilaris, dan mandibularis
59 Palpasi otot temporalis dan otot masseter
60 Kaji kemampuan berbicara klien
Leher dan bahu
61 Inspeksi status integumen leher: bentuk, warna kulit dan kemungkinan adanya pembengkakan
62 Palpasi kelenjar limfe pada area leher, subklavikula, dan supraklavikula
63 Palpasi trakea dan kelenjar tiroid
64 Kaji adanya peningkatan vena jugularis
65 Kaji kemampuan pergerakan leher
66 Kaji kekuatan otot leher yaitu otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius
DADA
DADA POSTERIOR
Inspeksi bentuk dada dari samping, bentuk tulang belakang, status integumen dada posterior,
67
apakah ada lesi, massa, nodul.
68 Palpasi pengembangan dada posterior, fremitus tactile, ada nyeri atau tidak
Perkusi dada posterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10 kiri dan kanan, dengar resonan,
69
hiperesonan dan dullness
70 Auskultasi suara paru berdasar pola perkusi (ICS 1 - ICS 10)
DADA ANTERIOR
71 Kaji status integumen (warna kulit, lesi, massa, nodul)
72 Palpasi pengembangan dada posterior, kaji ada nyeri atau tidak, fremitus tactile
Perkusi dada posterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10 kiri dan kanan, dengar resonan,
73
hiperesonan dan dullness
74 Auskultasi suara paru berdasar pola perkusi
Jantung
Inspeksi pulsasi letak jantung ICS 2 kanan (katup aorta) dan ICS 2 kiri (katup pulmonal),
75
kemudian palpasi ada tidaknya pulsasi
Inspeksi pulsasi letak jantung ICS 5 kiri menghadap ke strenum (katup triskupidalis), kemudian
76
amati ada tidaknya pulsasi
Inspeksi pulsasi letak jantung dari triskupidalis kolateral 5-7 cm temukan area apikal (katup
77
mitral), kemudian palpasi ada tidaknya pulsasi
Perkusi area dullness di ICS 2 untuk melihat batas jantung, dari arah samping ke tengah dada,
78 dilanjutkan dari letak atas jantung ke bawah sampai ICS 5 dan ICS 6 (batas jantung normal
terdengar dullnes sampai ICS 5)
79 Auskultasi bunyi jantung di 4 katup jantung (aorta, pulmonal, trikuspidalis, dan mitral)
Payudara dan Aksila
80 Inspeksi ukuran, kesimetrisan, bentuk, warna, pigmentasi, areola, putting

81 Palpasi payudara , areola dan putting susu. Kaji ada massa, bengkak,nodul, nyeri dan discharge.
82 Palpasi kelenjar limfe di axila
Abdomen
Inspeksi status integumen di abdomen (warna, bentuk, ada lesi atau tidak, simetris, ada
83
penggunaan alat atau tidak, keadaan umbilikal, tampak pembuluh darah atau tidak)
84 Ukur lingkar perut dan lipatan lemak kulit.
85 Auskultasi suara bising usus selama 1 menit di 4 kuadran
Auskultasi suara timpani dan dullness di setiap kuadaran apakah adanya gas,cairan, atau massa
86
dalam abdomen
Palpasi ada tidaknya nyeri pada daerah abdomen yang ditekan, kaji respon pasien saat
87
penekanan
88 Palpasi pada semua area kuadrant (hepar, lien, ginjal, lambung, kandung kemih)
Genitalia
Wanita
89 Inspeksi distribusi rambut pubis
Inspeksi status integumen di seluruh area vulva,apakah ada bengkak, kemerahan, parasit,
90
discharge
91 Inspeksi urethall meatus
92 Palpasi area vulva, labia, perineum
93 Palpasi area inguinal
94 Kaji kemampuan berkemih (penggunaan alat bantu)
Laki-laki
89 Inspeksi distribusi rambut pubis
90 Inspeksi penis dan skrotum (warna, lesi, ukuran, peradangan, edema)
91 Inspeksi urethal meatus (discharge, bengkak, peradangan)
92 Palpasi penis dan scrotum (apakah ada pembengkakan, pengecilan, dan nodules)
93 Palpasi area inguinal
94 Kaji kemampuan berkemih (penggunaan alat bantu)
RECTAL & ANUS
95 Inspeksi apakah ada lubang anus atau tidak
96 Inspeksi kulit dan jaringan di sekitar anus (warna, integritas kulit, lesi)
97 Palpasi rectum untuk melihat tonus spincter ani, nodule, massa dan bengkak)
Ekstremitas atas
98 Inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (kulit, kuku, ada lesi, bengkak atau tidak)
Inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot, kontraktur, deformitas, kekakuan,
99
tremor)
100 Palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri, edema)
101 Palpasi sirkulasi perifer di ekstremitas atas
Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas atas (otot deltoid, otot bisep, otot trisep, otot pergelangan
102
tangan dan jari-jari)
103 Kaji kemampuan gerak ekstremitas atas (Range Of Motion)
104 Kaji refleks bisep dan trisep
105 Kaji sensasi kulit ekstremitas atas (halus-kasar; tajam-tumpul; panas-dingin)
Ekstremitas bawah
106 Inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (kulit, kuku, ada lesi, bengkak atau tidak)
Inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot, kontraktur, deformitas, kekakuan,
107
tremor)
108 Palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri, edema)
109 Palpasi sirkulasi perifer di area ekstremitas bawah
110 Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas bawah (catat dalam skala 0-5)
111 Kaji kemampuan gerak ekstremitas bawah
112 Kaji refleks patelar dan achiles (catat dalam skala 0 sampai dengan 4) jika perlu refleks patologis
113 Kaji sensasi kulit ekstremitas bawah (halus-kasar; tajam-tumpul; panas-dingin)
114 Kaji ada tidaknya edema
115 Lafazkan hamdalah
116 Beritahu tindakan yang dilakukan telah selesai
TERMINASI
117 Kaji respon pasien setelah diberikan tindakan
118 Beri feedback positif kepada pasien
119 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
120 Bereskan alat
121 Cuci tangan
122 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien, (catat..critical pointnya)
NILAI TOTAL = (skor perolehan/122) X 100