DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

NO KEGIATAN

Alat dan Bahan

1 Spigmomanometer
2 Stetoskop
3 Termometer
4 Jam tangan dengan jarum detik
5 Hammer (Palu Perkusi)
6 Pen light
7 Timbangan BB dan TB
8 Kartu nama /Name Tag, Snellen chart
9 Pita ukur
10 Spatel Lidah di bungkus kassa
11 Kayu Putih, Kopi
12 Gula/garam yang telah dicairkan dalam wadah kecil dan pipet (perasa)
13 Bak instrumen untuk tempat tongue spatel, kasa, kapas,tissue
14 Tissue
15 Kassa & kapas secukupnya
16 Sarung Tangan
17 Bengkok / tempat alat habis pakai atau sampah
18 Menyiapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
Tahap Kerja
Mahasiswa mengucapkan Assalamualaikum dan melakukan 5 S (Senyum, sapa, salam, santun
1
dan sabar)
Mahasiswa mengidentifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan dilakukan pada
2
orang yang tepat
3 Mahasiswa menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
4 Mahasiswa memberikan incomed consent kepada pasien untuk di tanda tangan
5 Mahasiswa mempersiapkan alat-alat.
6 Mahasiswa menjaga privasi pasien dengan menutup tirai
7 Mahasiswa mencuci tangan
8 Mahasiswa membaca Basmallah
9 Mahasiswa mengukur Tinggi Badan, Berat Badan, BMI * (jika kondisi memungkinkan)
10 Mahasiswa mengkaji Tingkat kesadaran (GCS).
Kepala dan Leher
Mahasiswa menginspeksi : kesimetrisan wajah, warna rambut, distribusi rambut, perdarahan,
11
lesi, deformitas, kebersihan, kerontokan rambut
12 Mahasiswa melakukan palpasi : kulit kepala, lesi, massa, nyeri, pembengkakan, prepitasi
Mata
13 Mahasiswa mengkaji ketajaman penglihatan, dan penggunaan alat bantu melihat
14 Mahasiswa mengkaji Lapang pandang
15 Mahasiswa mengkaji kemampuan pergerakan bola mata (NK III,IV dan VI) (POLA H)
Mahasiswa melakukan Inspeksi keadaan bola mata: Bentuk, warna sklera dan iris,konjuntiva
16
pupil (diameter, refleks cahaya, reaksi jarak dekat)
17 Mahasiswa melakukan Inspeksi keadaan kelopak mata, refleks mengedip
18 Mahasiswa melakukan Palpasi tekanan bola mata, dan keadaan lacrimal gland.
Telinga (bandingka telinga kiri dan kanan)
Mahasiswa mengkaji keadaan daun telinga: bentuk, ukuran, lesi, adanya massa dan nyeri
19
tekan
20 Mahasiswa mengkaji keadaan lubang telinga dari adanya perdarahan, peradangan dan kotoran
21 Mahasiswa melakukan palpasi area belakang telinga (apakah ada nyeri atau tidak)
22 Mahasiswa mengkaji fungsi pendengaran (Tes dengar kasar)
Hidung
Mahasiswa mengkaji keadaan hidung dari luar (kesimetrisan,ukuran, deformitas, pernafasan
23
cuping hidung)
24 Mahasiswa mengkaji keadaan lubang hidung (mukosa, passage udara)
25 Mahasiswa melakukan palpasi tulang hidung dan sinus-sinus (sinus frontalis dan maksilaris)
26 Mahasiswa Kaji fungsi penciuman (NK I)
Mulut dan Pharing
27 Mahasiswa mengkaji keadaan bibir ( warna,tekstur,lipatan nasolabial hidrasi, lesi, bengkak)
28 Mahasiswa mengkaji keadaan gigi dan gusi (mukosa, kebersihan, caries, jumlah gigi)
29 Mahasiswa mengkaji keadaan mukosa dan dinding mulut
Mahasiswa mengkaji keadaan lidah (warna, simetris, kelembaban, bercak-bercak) dan
30
kemampuan gerak lidah (NK XII), kemampuan menelan, refleks muntah, dan bicara.
31 Mahasiswa mengkaji fungsi pengecapan (NK VIII, IX, X)
32 Mahasiswa mengkaji Faring (warna, bengkak, tonsil)
33 Otot-otot wajah (NK V, VII, IX, X)
Mahasiswa mengkaji sensasi sentuhan ringan kulit wajah di area oftalmik, maksilaris, dan
33
mandibularis
34 Mahasiswa melakukan palpasi otot temporalis dan otot masseter.
35 Mahasiswa mengkaji kemampuan berbicara klien
Leher dan bahu
Mahasiswa melakukan Inspeksi status integumen leher: bentuk, warna kulit dan kemungkinan
36
adanya pembengkakan.
37 Mahasiswa melakukan Palpasi kelenjar limfe
38 Mahasiswa melakukan Palpasi trakea dan kelenjar tiroid
39 Mahasiswa mengkaji adanya peningkatan vena jugularis
40 Mahasiswa mengkaji kemampuan pergerakan leher
41 Mahasiswa mengkaji kekuatan otot leher yaitu otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius
Dada Posterior
Mahasiswa melakukan Inspeksi bentuk dada dari samping, bentuk tulang belakang, status
42
integumen dada posterior, apakah ada lesi, massa, nodul
 Mahasiswa melakukan palpasi pengembangan dada posterior, fremitus tactile, ada nyeri atau
43
tidak
Mahasiswa melakukan perkusi dada posterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10 kiri dan kanan,
44
dengar resonan, hiperesonan dan dullness
45 Mahasiswa melakukan auskultasi suara paru berdasar pola perkusi
Dada Anterior
46 Mahasiswa mengkaji status integumen (warna kulit, lesi, massa, nodul)
Mahasiswa melakukan palpasi pengembangan dada posterior, kaji ada nyeri atau tidak,
47
fremitus tactile
Mahasiswa melakukan perkusi dada posterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10 kiri dan kanan,
48
dengar resonan, hiperesonan dan dullness
Mahasiswa melakukan perkusi area dullness di ICS 2 untuk melihat batas jantung, dari arah
49
samping ke tengah dada, dilanjutkan dari letak atas jantung ke bawah
50 Mahasiswa melakukan auskultasi suara paru berdasar pola perkusi
Jantung
Mahasiswa melakukan inspeksi pulsasi letak jantung ics 2 kanan: aorta kiri pulmonal palpasi
51
ada tidaknya pulsasi
Mahasiswa melakukan Inspeksi pulsasi letak jantung ics 5 kiri menghadap ke strenum:
52
triskupidalis amati ada tidaknya pulsasi
Mahasiswa melakukan Inspeksi pulsasi letak jantung dari triskupidalis kolateral 5-7 cm
53
temukan area apikal, palpasi adanya pulsasi
Mahasiswa melakukan perkusi area dullness di ICS 2 untuk melihat batas jantung, dari arah
54 samping ke tengah dada, dilanjutkan dari letak atas jantung ke bawah samping ke tengah dada,
dilanjutkan dari letak atas jantung ke bawah
55 Mahasiswa melakukan auskultasi bunyi jantung di ICS 2 kanan dan Kiri, dan ICS 5

Payudara dan Aksila

Mahasiswa melakukan inspeksi ukuran, kesimetrisan, bentuk, warna, pigmentasi, areola,
56
putting
Mahasiswa melakuakan palpasi payudara , areola dan putting susu. Kaji ada massa,
57
bengkak,nodul, nyeri dan discharge
58 Mahasiswa melakukan palpasi kelenjar limfe di axila, subklavikula, supraclavicular
Abdomen
Mahasiswa melakukan inspeksi status integumen di abdomen (warna, bentuk, ada lesi atau
59 tidak, simetris, ada penggunaan alat atau tidak, keadaan umbilikal, tampak pembuluh darah
atau tidak)
60 Mahasiswa mengukur lingkar perut dan lipatan lemak kulit
61 Mahasiswa melakukan auskultasi suara Bising usus selama 1 menit di 4 kuadran
Mahasiswa melakukan auskultasi suara timpani dan dullness di setiap kuadaran apakah adanya
62
gas,cairan, atau massa dalam abdomen
Mahasiswa melakukan palpasi ada tidaknya nyeri pada daerah abdomen yang ditekan, kaji
63
respon pasien saat penekanan
 Mahasiswa melakukan palpasi pada semua area kuadrant (hepar, lien, ginjal, lambung,
64
kandung kemih)
Genetalia Wanita
65 Mahasiswa melakukan inspeksi distribusi rambut pubis
Mahasiswa melakukan inspeksi status integumen di seluruh area vulva,apakah ada bengkak,
66
kemerahan, parasit, discharge
67 Mahasiswa melakukan inspeksi urethall meatus
68 Mahasiswa melakukan palpasi area vulva, labia, perineum
69 Mahasiswa melakukan palpasi area inguinal
70 Mahasiswa mengkaji Kemampuan berkemih (Penggunaan Alat Bantu)
Genetalia Laki-laki
71 Mahasiswa melakukan inspeksi distribusi rambut pubis
72 Mahasiswa melakukan inspeksi penis dan skrotum (warna, lesi, ukuran, peradangan, edema)
73 Mahasiswa melakukan inspeksi urethal meatus ( discharge, bengkak, peradangan)
Mahasiswa melakukan palpasi penis dan scrotum ( apakah ada pembengkakan, pengecilan, dan
74
nodules)
75 Mahasiswa melakukan palpasi area inguinal
76 Mahasiswa mengkaji Kemampuan berkemih(penggunaan Alat Bantu)
Rectal dan Anus
77 Mahasiswa melakukan inspeksi apakah ada lubang anus atau tidak
78 Mahasiswa melakukan inspeksi kulit dan jaringan di sekitar anus (warna, integritas kulit, lesi)
Mahasiswa melakukan palpasi rectum untuk melihat tonus spincter ani, nodule, massa dan
79
bengkak)
Ekstremitas atas
Mahasiswa melakukan inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (Kulit, kuku, ada lesi,
80
bengkak atau tidak)
Mahasiswa melakukan inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot, kontraktur,
81
deformitas, kekakuan , tremor)
82 Mahasiswa melakukan palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri, edema)
83 Mahasiswa melakukan palpasi sirkulasi perifer di ekstremitas atas
Mahasiswa mengkaji kekuatan otot-otot ekstremitas atas (otot deltoid, otot bisep, otot trisep,
84
otot pergelangan tangan dan jari-jari)
85 Mahasiswa mengkaji kemampuan gerak ekstremitas atas (Range Of Motion)
86 Mahasiswa mengkaji refleks bisep dan trisep
87 Mahasiswa mengkaji sensasi kulit ekstremitas atas (HALUS, KASAR , TAJAM)
Ekstremitas bawah
Mahasiswa melakukan inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (Kulit, kuku, ada lesi,
88
bengkak atau tidak)
Mahasiswa melakukan inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot, kontraktur,
89
deformitas, kekakuan , tremor)
90 Mahasiswa melakukan palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri, edema)
91 Mahasiswa melakukan palpasi sirkulasi perifer di area ekstremitas bawah
92 Mahasiswa mengkaji kekuatan otot-otot ekstremitas bawah (catat dalam skala 0-5)
 93 Mahasiswa mengkaji kemampuan gerak ekstremitas bawah
Mahasiswa mengkaji refleks patelar dan achiles (catat dalam skala 0 sampai dengan 4) jika
94
perlu refleks patologis
95 Mahasiswa mengkaji sensasi kulit ekstremitas bawah
96 Mahasiswa mengkaji ada tidaknya edema
97 Mahasiswa melafazkanHamdalah
98 Mahasiswa memberikan feedback positif kepada pasien
99 Mahasiswa melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
100 Mahasiswa membereskan alat
101 Mahasiswa mencuci tangan
102 Mahasiswa meninggalkan ruangan dengan mengucapakan salam “Assalamualaikum”
103 Mahasiswa mencatat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien, (catat..critical pointny

NILAI AKHIR :
(total perolehan /103) X 100

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
CHECKLIST
YA TIDAK
en, (catat..critical pointnya)

Paraf Mahasiswa

......................................)