RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

D (33 Tahun)
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDIKSITIS DI
RUANG OK RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Preseptor Ruangan: Lely Herlina, S.Kep., Ners.

Disusun Oleh
Ananda Herdanta Sobandi
402023128

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2023
 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. D
b. Tgl lahir/ Umur : 15 Juni 1990/33 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Ciparay Kab.Bandung
f. No RM : 00294888
g. Diagnosa Medis : Appendiksitis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. B
b. Umur : 32 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien : Suami
Asal pasien :
 Rawat Inap
□ Rawat Jalan
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : nyeri pada perut sebelah kiri pad saat ditekan.
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung
√ Hipertensi □ HIV □ T idak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : √ Ada (2x SC) □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.........√ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Appendiktomy
6. TTV : Suhu :36,7OC,
Nadi : 88x/mnt,
Respirasi:20x/mnt,
TD : 139/81 mmHg
7. TB/BB : 160cm /60kg
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
8. Status Emosional
√ Tenang □ Bingung √ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
9. Tingkat Kecemasan : √ Tidak Cemas □ Cemas
10. Skala Cemas : □ 0= Tidakcemas
√ 1= Mengungkapkan kerisauan
□ 2= Tingkat perhatian tinggi
□ 3= Kerisauan tidak berfokus
□ 4= Respon Simpate-adrenal
□ 5= Panik
11. SKALA NYERI

Nyeri tak tertahan

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat
nyeri ringan sedang
□ 10 berat nyeri
□0–1 □2 – 3 √4–5 □6–7 □8–9

12. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Ya Tidak Jika Tidak Normal,
jelaskan
√
Kepala
√
Leher
√
Dada
√ Nyeri di bagian abdomen sebelah
Abdomen
kiri pada saat ditekan, Mual
Muntah terasa pada pasien
√
Genitalia
√
Integumen
√
Ekstremitas
RESUME RENCANA ASKEP PRE OPERASI

Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan keperawatan
DS : Nausea b.d Setelah dilakukan Observasi 1. Dilakukan
1. Pasien distensi lambung. tindakan 1. Monitor mual untuk
mengelu keperawatan (mis. Frekuensi, mengetahui
h mual 1x1jam mual durasi, dan mual yang
2. Pasien muntah menurun tingkat dirasakan
mengelu dengan kriteria keparahan) klien
h tidak hasil : 2. Identifikasi 2. Untuk
nafsu 1. Keluhan mual pengalaman mengetahui
makan berkurang mual intensitas
DO : 2. Perasaan 3. Identifikasi pasien
ingin muntah faktor penyebab mengalami
- Pasien
berkurang mual. mual
terlihat
3. Pucat Terapeutik 3. Untuk
pucat
berkurang 4. Kendalikan mengetahui
faktor hal-hal apa
lingkungan yang bisa
penyebab mual membuat
(mis. Bau tak pasien mual
sedap, suara, dan 4. Untuk
rangsangan mengontrol
visual yang tidak rasa mual
menyenangkan) dan muntah
5. Kurangi atau pasien
hilangkan 5. Mengurangi
keadaan rasa mual
penyebab mual dan muntah
 (mis. pasien
Kecemasan, 6. Intensitas
ketakutan, mual
kelelahan) menurun jika
Edukasi pasien dalam
6. Anjurkan istirahat dan
istirahat dan tidur
tidur yang cukup 7. Untuk
7. Anjurkan sering mengurangi
membersihkan rasa mual
mulut, kecuali yang
jika merangsang disebabkan
mual karena
kebersihan
Kolaborasi pada mulut
8. Kolaborasi 8. Sebagai
pemberian tindakan
antiemetik, jika farmakologis
perlu untuk
menurunkan
mual

IMPELEMENTASI DAN EVALUASI PRE OPERASI

Hari/tanggal Dx jam Implementasi Evaluasi Ttd
Senin, 23 Nausea 15.00 1. Monitor mual (mis. S : Nanda
Oktober 2023 Frekuensi, durasi, Klien mengatakan
dan tingkat mengeluh mual sering
keparahan) terjadi, terlebih ketika
R: klien mengatakan pasien mencium bau
mual dan merasa yang tidak sedap
ingin muntah. O:
2. Identifikasi Klien tampak pucat
 pengalaman mual A : Mual Muntah
R: Pasien teratasi sebagian
mengatakan mual P : Lanjutkan
terjadi sering dan intervensi :
pasien merasa Kolaborasi prosedur
terganggu. epidurolisis.
3. Identifikasi faktor
penyebab mual.
R: pasien
mengatakan mual
jika mencium bau
makanan.
4. Kendalikan faktor
lingkungan
penyebab mual (mis.
Bau tak sedap,
suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
R: Klien
mengatakan tidak
merasa mual jika
tidak mencium bau
apapun.
5. Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali jika
merangsang mual
R: Pasien
mengatakan merasa
segar setelah
 menggosok gigi
6. Kolaborasikan
pemberian anti
emetic
R: Pasien
mengatakan keluhan
mual berkurang
B. INTRA OPERATIF
1. Anastesi dimulai jam : 16.05
2. Pembedahan dimulai jam : 16.17
3. Jenis anastesi : □ Spinal  Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □
4. Posisi operasi : Terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral: □
kanan □ kiri □ lainnya
5. Catatan Anestesi :-
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : □ Terpasang LMA no: □ OPA
 O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36.2 C, Nadi x 112/mnt, Teraba kuat, □ Lemah,
Teratur, □ tidak teratur, RR 22x/mnt, TD 142/82 mmHg, Saturasi O2 94 %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Dilakukan sayatan pada abdomen
memanjang kurang lebih 15cm
Genetalia 
Integumen 
Ektremitas 
Total cairan masuk
□ Infus : 400 cc
□ Tranfusi : - cc

Total cairan keluar

□ Urine : 400 cc
□ Perdarahan : 50 cc
Balance cairan : 35 cc
RESUME RENCANA ASKEP INTRA OPERASI
No Pengkajian Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawat
an
1. Ds: - Resiko Setelah dilakukan tindakan Konrol Infeksi Intra Operasi:
Infeksi b.d operasi tidak terjadi transmisi 1. Gunakan pakaian khusus Dapat mencegah
Do: Dilakukan perdarahan agen infeksi dengan kriteria ruangan operasi kontaminasi kuman
sayatan hasil: 2. Pertahankan prinsip aseptic terhadap daerah
memenajang di - Alat dan bahan yang dan antiseptic operasi
abdomen kurang dipakai tidak
lebih 15cm terkontaminasi

2. DS: - Resiko Selama dilakukan operasi tidak Pengaturan Temperatur

DO: Hipotermi terjadi hipotermi dengan 1. Atur suhu ruangan Membantu
- Pasien berada b.d berada kriteria hasil: menstabilakn suhu
dirungan ber AC diruang - Temperatur ruangan pasien
- Pasien tampak yang dingin nyaman
menggigil - Tidak terjadi hipotermi
IMPELEMENTASI DAN EVALUASI INTRA OPERASI

Hari/ Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi TTD

Senin, 1 16.3 - Menggunakan pakaian khusus Dx 1 Nanda
23/10/23 0 ruang operasi S: -
- Mempertahankan prinsip aseptic O:
dan antiseptic - Luka sayatan diabdomen ditutup
- Mengatur suhu ruangan - Luka bersih
A: Resiko Infeksi
P: Lanjutkan Intervensi

Dx Nanda
S: -
O:
- S: 36.5, N: 88x/mnt TD, 122/75, RR:
20x/mnt Spo2: 100%
- Masih berada diruangan ber AC
A: Resiko hipotermi teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
C. POST OPERASI
Pasien pindah ke :
- Pindah ke Ruang : Rawat Umar 3 jam 19.30 WIB
- RECOVERY ROOM : Jam 18.30 WIB
1. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing Nyeri luka operasi Kaki terasa
baal Menggigil □ lainnya
2. Keadaan Umum : □ Baik Sedang □ Sakit berat
3. TTV : Suhu 36.1C,Nadi112:x/mnt, RR:24x/mnt, TD:
110/70mmHg, Sat O2 96% dengan NC 3 Lpm
4. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
5. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Terdapat luka post operasi ditutupi
verban
Genetalia 
Integumen 
Ektremitas 

6. SKALA NYERI

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat

nyeri ringan sedang berat nyeri
□0–1 □2 – 3 □4 – 5 √6 – 7 □8–9
 Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Keperawatan

DS: Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

- Pasien terputusanya tindakan Observasi: 1. Dapat mengatakan
mengatakan continuitas keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, penyebab nyeri
nyeri luka jaringan selama 1x24jam intensitas nyeri, durasi, frekuensi, 2. Dpat melakukan intervensi
operasi tingkat nyeri kualitas nyeri selanjutnya dan dapat
DO: menurun, dengan 2. Identifikasi skala nyeri mengethaui seberapa nyeri
- Paisen terlihat kriteria 3. Identifikasi respon nyeri non verbal yang dialami pasien
meringis - Keluhan Terapetik: 3. Untuk mengethaui mimic
- Skala nyeri 7 nyeri 1. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dama wajah yang diperlihatkan
- TD: 1228/72 N: menurun dan terapi dzikir 4. Dapat merelaksasikan otot
112x/mnt - Skala nyeri Edukasi: dan memberikan
Spo2 : 99% RR: menurun 1. Anjurkan pasien untuk melakukan ketenangan
20x/mnt S: 36.6 relaksasi nafas dalam dan dzikir 5. Agar pasien dapat
Kolaborasi: melakukan relaksasi dan
Lanjutkan kolaborasi pemberian dzikir
analgetik 6. Analgetik dapat
mengurangi nyeri
RESUME RENCANA ASKEP PASCA OPERASI
IMPELEMENTASI DAN EVALUASI PASCA OPERASI
Hari/ Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi TTD
Senin, 1 18.1 - Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan nyeri Nanda
23/10/23 0 TD: 120/72mmhg, N: 96x/mnt Spo2: 100% luka operasi
S: 36.6x/mnt RR: 20x/mnt O:
- Mengganti infus dengan infus Nacl 0,9% drip - Skala myeri 6
analgetic tramadol 1 amp 15gtt/mnt - S: 36.5 N: 88x/mnt
- Menganjurkan untuk melakukan Teknik Spo2: 100% RR:
relaksasi nafas dalam dan dzikir 20x/mnt
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan Intervensi