ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

I 78 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS RESPIRATORY FAILURE ON MECHNICAL VENTILATOR
+ POST NDT DAN ESKAROTONI A/I LUKA BAKAR GRADE 2-3 32% REGIO
FACIALIS TRANKUS + EKSTERMITAS DENGAN ESKAR MELINGKAT PADA
EKSTERMITAS SUPERIOR BILATERAL DAN TRAUMA INHALASI
DI RUANG ICU RSUD BANDUNG KIWARI

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Ny. I

Tgl. Lahir 3 April 1945
Jenis Kelamin Laki-laki  Perempuan
Pendidikan SD SMP
SMA/SMK Diploma
Sarjana  Lainnya………………..
Pekerjaan
No. RM 105415
Alamat Caringin

Tgl/jam masuk ICU 05 Februari 2024 , Pkl 17.40 WIB

Tanggal Pengkajian 06 Februari 2024 , Pkl 19.350 WIB
Sumber Data Pasien Keluarga
 Rekam Medik ………………………
Rujukan Ya  Tidak
Bila (ya) dari RS…………………………………………………
Puskesmas ………………………………………..
Dokter praktek …………………………………....
Diagnosis rujukan ……………………………………………
Penanggung jawab
Hubungan dengan pasien
Alamat
2. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Keluhan yang paling dominan dirasakan pasien atau kondisi terakhir pasien yang tampak
dominan berdasarkan masalah ABC (Airway, Breathing, Circulation)

Pasien tampak Luka bakar terkena gas saat dirumah, ekstermitas bawah dan kepala

Keluhan nyeri  Ya Tidak

Area/lokasi nyeri : Kepala Skala nyeri 7-8

Penyebaran………………………….. Kualitas……………………………….
Frekwensi & durasi…………………. Cara mengurangi nyeri ………………
Nyeri meningkat apabila …………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologis pasien masuk rumah sakit

Pasien dating ke IGD RSUD Bandung Kiwari dengan luka bakar terkena gas saat

dirumah. Pasien diantar oleh keluarga, keluarga pasien tidak mengetahui ada gas

bocor dirumah, lalu pasien menyemprotkan obat nyamuk saat menyomprotkan

langsung menyemburkan api. Keluarganya mengatakan bahwa diruangan ada

pintu dan kaca jendala, namun keadaan sedang tertutup dan saat meledak kaca

jendala pecah.

2) Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU

Pasien masuk ke IGD pada tanggal 04 Februari 2024 pukul 16.17 WIB.
Terpasang IV Cath kaki kanan dengan RL 1980cc/8Jam, Kateter urin 100cc dan
terpasang Oksigen Nasal Canul 3 lpm. Diberikan medikasi Ceftriaxone 2x1gr IV,
 Ranitidin 2x50mg IV, Ketorolac 3x30mg, merawat luka sementara dengan kassa
lembab. Rencana ND di ok. Didapatkan hasil tanda tanda vital Tensi :142/85
mmHg, N: 75x/menit, RR: 22x/menit, Sat: 100%

3) Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Trauma inhalasi dengan luka bakar grade 2-3 32% regio facialis + trunkus + ekstermitas
dengan eskar melingkar pada ekstermitas superior bilateral post ND dan eskaratomi. Tanda
tanda vital TD : 112/67 mmHg, N: 72x/menit, S:36,5 RR:20x/menit, SPo2: 100%

4) Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian pukul 19.30 WIB, Pasien sulit dikaji, pasien
sudah terintubasi. Keadaan umum sakit berat diuji dengan tingkat kesadaran
Ramsey 5, Akral dingin, nadi teraba kuat CRT lebih dari 3 detik konjungitva
anemis, mukosa bibir kering terdapat luka bakar tertutuo verban pada bagian
wajah, ekstermitas atas dan bawah TD: 149.65 mmHg, N: 68x/menit, RR:
12x/menit, S: 33,7, Sat: 100%. Terpasang ventilator ETT no 7 kedalam 20 cm
mode SIMV-VC TV: 350 Fi02: 40% PEEP: 5 PS: 8 1:E 1:2. Terpasang CVC
Kuning : NaCl 0,9% 40cc/Jam, Norepinephirine (8mg/50ml) 0,11 mcg/kgbb,
Neodex (400mg/40ml) 0,5 mcg/kgbb

Putih : BFluid 50cc/Jam, Kabiven 1448ml/24Jam 60cc/Jam, Insulin 50Unit/150ml

1 unit/Jam, Furosemid 60mg/60cc 5mg/Jam

Biru : Octalbin 20% 100 ml (Habis dalam 6 Jam)

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi dan DM tipe2 berobat kerumah sakit Immanuel

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga

1. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran Sadar Letargi Obtundasi
Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 170/90 mmHg Frekuensi nadi 115.x/menit
Frekuensi Pernapasan 25 x/menit Suhu 37,3.ºC Saturasi 93%
Berat Badan 55 kg Tinggi Badan 160 cm BMI
Resiko Jatuh  Ya Tidak
Status Fungsional  Bantuan penuh Bantuan sebagian Mandiri

B. PERNAPASAN
Work of Breathing  Ada Tidak ada
Alat bantu napas Tidak Ya, 13 ltr/menit
O2 canule Sungkup sdrhn NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
*Pasien dipasang ventilator hari kedua post op SIMV SIMV + PS
VCV + PS
TV: 450 MV: 500 PEEP 5 I : E 1:6. FiO2: 70% Rate: 12x/menit
Jalan napas Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLaring Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas  Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Gargling
Crackles Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya  Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu Tachipneu
Apneu
Retraksi dada  Simetris Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan  Ya Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan  Ya Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya  Tidak
Pernapasan bibir  Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya  Tidak
Posisi trachea  Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser,ke arah manakah  Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya  Tidak
Krepitasi Ya  Tidak
Hasil perkusi
Dullness Kiri kanan
Timpani / hipertimpani Kiri kanan
Sonor / hipersonor Kiri kanan

C. PERSARAFAN
FOUR Score ……………………….. GCS Score : E2 M 5 V3= 10
Riwayat sincope Ya  Tidak
Bila (ya) berapa kali…………………….. Berapa lama sincope…………………….
Diameter pupil  Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya  Dilatasi Midriasis
Nyeri kepala  Ya Tidak Skala nyeri ……..…..
Merasa berputar Ya Tidak
Bila (ya)  Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg Tekanan Perfusi Serebral ……..….mmHg
Kejang Ya  Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk  Ya Tidak
Tanda dolls eyes Ya  Tidak
Paralisis Ya  Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks Mengedip

D. CARDIOVASKULAR
Gambaran jantung  Sinus Rithm Bradikardi Takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia …………………
Rentang Tekanan Darah ……./……mmHg ……./……mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) ……./……mmHg ……./……mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit ….….…liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekuensi Nadi …..……….x/menit ……...……x/menit
Amplitudo nadi Lemah Kuat
Amplitudo kiri & kanan sama Tidak sama
Bila amplitudo nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur Teratur
Akral Dingin Hangat
Warna kulit Sianosis Pucat Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva Anemis Kemerahan
Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya Tidak
Bunyi Jantung S1 S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Bila (ya), di area tubuh mana…………… Derajat kehilangan cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

E. PENCERNAAN
Rute nutrisi Per oral NGT Stoma
Parentral
Program nutrisi
NGT Decompresi Ya Tidak
Produk cairan lambung Warna Jumlah……………………
Ascites Ya Tidak Lingkar perut………....cm
Distensi abdomen Ya Tidak Bising usus (+)/(-)……x/m
Bentuk abdomen Simetris Asimetris
Teraba hepatomegali Ya Tidak
Teraba massa Ya, kuadran… Tidak
Keluhan mual Tidak Ya …………………….
Muntah Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare Ya Tidak
Frekwensi BAB Sering Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair Lunak Darah
Tonjolan hernia Ya Tidak Nyeri, Skala………
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi Ya Tidak …………….hari
Sulit Flatus Ya Tidak …………….hari
Distensi Suprapubik Ya Tidak Nyeri, Skala………

F. PERKEMIHAN
Pola berkemih Normal Melalui kateter urine
Terapi diuretik Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
Jumlah urine…………………..cc/24 jam Warna urine……………………………..
Konsistensi urine ……………………….. Bau …………………………………….

Intake cairan 24 jam terakhir…………..cc : □ Infus………………cc

□ Makan/minum………………cc

□ Cairan oplos obat ……….….cc

Balancing 24 jam terakhir ……….....…cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
Ganti kateter setiap berapa hari……………… nomor kateter……….. ………………..
Jenis bahan kateter Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit Baik Jelek
Irigasi kandung kemih Tidak Ya, hari ke….… warna………….…….

F. MUSKULOSKELETAL
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)

Kontraktur sendi (+ / -)
Rentang gerak ekstremitas atas > 45º <45º
Rentang gerak ekstermitas bawah > 45º <45º
Farktur Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul ………………….......................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ………………kg
Gips/bidai ………………….. ………………
Keluhan nyeri sendi Tidak Ya, area sendi…………………………

G. INTEGUMEN
Luka Ya Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker …………………………………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..……………
Luas / diameter……………….…………….. Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah…….% Kuning……....% Hitam …….%
Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... Jumlah eksudat : banyak / sedang / sedikit

H. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi Ya Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya …………………………………………..

I. KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS

Status Mental Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………….
Kebutuhan pendampingan Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Ritual ibadah Bantuan penuh Bantuan sebagian Mandiri
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir Tausyiyah lisan ………………..
Libatkan rohaniawan Ya Tidak
 Libatkan keluarga Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
1.
bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2
11-15 kg 3

> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
3.
4. BB/TB = 55 kg/160 cm BMI 21,5

5. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya

6.  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke  Kanker

7.  Penurunan  Imunitas  Geriatri  Lain-lain………………….

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS NILAI TANGGAL KET

PEMERIKSAAN RUJUKAN

Hb 12-16g/dL

Leukosit 3800-10600
sel/uL
Eritrosit 3,6-5,8juta/uL

Hematokrit 35-47 %

Trombosit 150000-
440000
sel/uL
Elektrolit

Na 134-
145mmol/L
Kalium 3,6-5,6
mmol/L
Kalsium 1,15-1,35
mmol/L

Pemeriksaan diagnostic

HARI / JENIS
KESAN KET
TANGGAL PEMERIKSAAN
Foto Ronsen paru

CT Scan

b. ANALISIS DATA

MASALAH
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 DS: Pembentukan cairan Penurunan Kapasitas
berlebihan oleh pleksus Adaptif Intrakranial
 Pasien sulit
koroideus
dikaji

Obstruksi aliran keluar pada

 DO: salah satu ventrikel atau
lebih
 Tingkat
kesadaran
menurun dgn
GCS 8
Mengganggu aliran
E2,M4,V2
serebrospinal
 Klien tampak
lemah

 Respon pupil Peningkatan jumlah cairan

melambat serebrospinal

 Reflex
Peningkatan tekanan
neurologis
intrakranial
terganggu

 Hasil CT Scan Penurunan Kapasitas

terdapat Adaptif Intrakranial
perdarahan di
area subdural
dan epidural
parietalis serta
fraktur os
parietalis

 kaku kuduk (+)

-TD: 170/90 mmHg,
HR: 114x/m, RR: 25,
S:37,1

2 DS: - Resiko Sindrom Disus

DO:

 Pasien
penurunan
 kesadaran akibat
stroke pis dan
cidera kepala

 Tampak lemas

 Pasien hanya
berbaring di
tempat tidur

 Pasien dipasang
NGT

 Pasien dipasang
kateter

 Pasien di pasang
oksigen 12
ltx/menit

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral (EDH-SDH) d.d

penurunan kesadaran

b. Risiko Sindrome disuse berhubungan dengan tekanan intracranial tinggi

3. PERENCANAAN

DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN (SIKI) (SLKI)

1 Penurunan Setelah dilakukan tindahan Manajemen peningkatan

Kapasitas keperawatan selama 4x24 tekanan intracranial
Adaptif jam maka kapasitas adaptif
Observasi
Intrakranial intracranial meningkat
1. Kaji penyebab peningkatan
dengan kriteria hasil:
TIK
1.Tingkat kesadaran
2. Pantau tanda dan gejala
meningkat
 2.Sakit kepala menurun peningkatan TIK

3. Tekanan darah dalam 3. Monitor status Respirasi

batas normal
Terapeutik
4. nadi dalam batas normal
4. Memberikan posisi semi
5. klien tidak gelisah fowler(head up 30derajat)

5. Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang nyaman

Kolaborasi

6. Kolaborasi pemberian
citicolin

2. Risiko Setelah dilakukan tindahan Manajemen Elektrolit

Sindrome keperawatan selama 4x24 hiponatremi
Desuse jam maka pasien tidak
berhubungan terhindar dari risiko
Observasi :
dengan tekanan syndrome desuse dengan
intracranial kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda gejala
tinggi penurunan kadar natrium
(disorientasi, otot berkedut, sakit
kepala,kejang,etagi, penrunan
kesadaran)

2. Monitor intake dan output

cairan

3. Monitor kadar natrium

Terapeutik:

4. Berikan cairan Nacl

hipertonis(3%-5%)

Kolaborasi:
5. Kolaborasi koreksi natrium
4. IMPLEMENTASI, CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. S Ruangan : GICU
No. Medrek : 00-306175 Diagnosa Medis : Hidrosefalus+susp
meningitis

Hari/tanggal Waktu DX Implementasi Evaluasi paraf

Senin/27-2-2023 10.00 1 - Memonitor tanda-tanda Vital Dx 1:
S: pasien sulit di
R: TD 116/87 mmHg, HR
kaji
64 kali/menit, RR 18 O: Pasien terlihat
lemah,
kali/menit, S 36,9 OC, SpO2
kesadran
97 %. deliriun, Td:
116/87 mmhg,
10.15 - Mengkaji penyebab
HR 64
peningkatan TIK kali/menit, RR
18 kali/menit, salsabila
R: dari hasil ct scan
S 36,9 OC,
terdapat oedem serebri SpO2 97 %.
Terpasang
10.20 - memposisikan kepala pasien infus taka
head up 30 derajat dengan cairan
Nacl 0,9%
R: Pasien membuka sedikit 1500/24jam
mata dan Nacl 3%
 - Memberikan makan via NGT 500/24jam.
Terpasang DC
250 cc
dan NGT,
- Memberikan obat dexa, ome ksku kuduk
(+)
dan ceftriaxon
A: Masalah belum
R: pasien tertidur teratasi
- Melakukan test kaku kuduk P:Lanjutkan
intervensi:
R: terdapat kekakuan
Observasi TTV

Selasa/28-02-2023 08.00 - Melakukan operan Dx 1: Salsabila

S: pasien sulit di
- Memonitor tanda-tanda Vital
kaji
R: TD 134/60 mmHg, HR O: Pasien terlihat
lemah,
80 kali/menit, RR 19
kesadran
kali/menit, S 36,7 OC, SpO2 deliriun, Td:
134/60 mmhg,
100 %.
HR 80
09.00 - Mengidentifikasi tanda gejala kali/menit, RR
19 kali/menit,
penurunan kadar natrium
S 36,7 OC,
R: pasien mengalami SpO2 100 %.
Terpasang
penurunan kesadaran infus taka
10.00 - Memposisikan pasien semi dengan cairan
Nacl 0,9%
fowler 1500/24jam
 - Memberikan makan via NGT dan Nacl 3%
500/24jam.
10.10 250cc
Terpasang DC
- Memberikan obat hari ke-2 dan
NGT ke-2,
10.15 - Memonitor intake dan output
kaku kuduk
11.00 cairan (+)
A: Masalah belum
- Memonitor kadar natrium teratasi
12.00 P:Lanjutkan
R: hasil lab natrium 108 intervensi:
Observasi TTV
- Memberikan cairan Nacl
Cek elektrolit post
13.30 hipertonis(3%)
koreksi Nacl 3%

Rabu/01-03-2023 08.00 1 - Melakukan operan Dx 1:

S: pasien sulit di
09.00 - Memonitor tanda-tanda Vital
kaji
R: TD 127/57 mmHg, HR O: Pasien terlihat
lemah,
85 kali/menit, RR 16
kesadran
kali/menit, S 36,6 OC, SpO2 masih deliriun,
Td: 127/57
100 %.
mmhg, HR 85
09.20 - memposisikan pasien semi kali/menit, RR
16 kali/menit,
fowler
S 36,6 OC,
- memberikan makan via NGT SpO2 100 %.
Terpasang
- mengecek elektrolit post infus taka
koreksi Nacl 3% dengan cairan
Nacl 0,9%
R: hasil natrium post
1500/24jam
koreksi 121
dan Nacl 3%
500/24jam.
Terpasang DC
hari ke-2 dan
NGT ke-2,
kaku kuduk
(+)
A: Masalah belum
teratasi
P:Lanjutkan
intervensi:
Observasi TTV
Cek elektrolit post
koreksi Nacl 3%
Rencana CT scan
kontras