LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS PADA NY.

A (22

TAHUN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS COLIC ABDOMEN

DI RUANGAN ZUMAR RSUD AL-IHSAN

PROVINSI JAWA BARAT

laporan ini ditujukan untuk memenuhi tugas Stase

Keperawatan Medikal Bedah Holistik Islami

Dosen Pengampu:
Sri Atun, S. Kep., Ners.,M. Kep.

Oleh :
Yulia Fadilah Santi
402022017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
COLIC ABDOMEN

A. Definisi

Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus

sepanjang traktus intestinal, obstruksi terjadi ketika ada gangguan
yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi
peristaltik normal (Reeves, 2011)
Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi
dan dirasakan seperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini
adalah karena sumbatan baik parsial ataupun total dari organ tubuh
berongga atau organ yang terlibattersebut dipengaruhi peristaltik.
Beberapa yang menjadi penyebab kolik abdomen adalah kolik bilier,
kolik renal dan kolik karena sumbatan usus halus (Gilroy,2009).
Kolik Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi
usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2011). Obstruksi terjadi
ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus
ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2011).
Kolik abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul
secara tiba- tiba dan kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dari
yang sangat ringan sampai yang bersifat fatal (Slamet suyono, 2012).
B. Anatomi Fisiologi

Gaster terletak melintang dari kiri ke kanan melintasi abdomen

bagian atas antara hati dan diafragma. Dalam keadaan kosong gaster
berbentuk huruf J, gaster akan berakhir pada pylorus yang
mempunyai sebuah otot sphincter yang berfungsi menutup dan
membuka saat pengisian dan pengosongan lambung. Gaster berlanjut
kedalam duodenum yang berjalan secara anatomis dan visual sulit
dibedakan dan jejunum dan ileum, hanya saja panjang duodenum
kira-kira 25cm dan berakhir pada ligament-ligamen treltz berupa
sebuah ligament yang berjalan dari sisi kanan diafragma dekat dengan
hiafus esophagus dan melekat pada perbatasan duodenum dan
jejunum sisa dari usus halus adalah jejunum ¾ bagian akhir disebut
ileum. Secara anatomis letak jejenum adalah diperut bagian kiri,
sedangkan ileum dibagian kanan. Makanan masuk melalui sphincter
pylorium keduodenum, maka sisa makanan akan melalui katub
ileoccal valve, yang mencegah berbaliknya makanan dari usus besar
kedalam usus halus. Pada ujung caecum terdapat appendix
vermicularis.
 Colon (usus besar) lebih besar dari usus halus yang terdiri dari
ceacum, colon pars desendens, colon pars aseenden, colon
transversum dan rectum, lapisan usus besar terdiri dari tunika serosa
tunika submukosa, tunika muskularis, tunika mukosa.
C. Etiologi
Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu :
1. Secara mekanis :
a. Adhesi (pertumbuhan bersatubagian-bagian tubuh yang
berdekatan karena radang)
b. Karsinoma
c. Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya
sebagian usus di dalam usus)
d. Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati)
e. Polip (perubahan pada mukosa hidung)
f. Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau
saluran)
2. Fungsional (non mekanik)
a. Ileus paralitik (Keadaan abdomen akut berupa kembung
distensi usus tidak dapat bergerak)
b. Lesi medula spinalis (Suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas)
c. Enteritis regional
d. Ketidak seimbangan elektrolit
e. Uremia (Kondisi yang terkait dengan penumpukan urea
dalam darah karena ginjal tidak bekerja secara efektif)
(Reeves, 2011).
D. Patofisiologi
Akut abdomen terjadi karena nyeri abdomen yang timbul tiba –
tiba atau sudah berlangsung lama. Nyeri yang dirasakan dapat
ditentukan atau tidak oleh pasien tergantung pada nyeri itu sendiri.
Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk
nyeri viseral, dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatic).
Nyeri viseral biasanya nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan
berbentuk khas, sehingga nyeri yang berasal dari viseral dan
berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan denyut
jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena viseral
yaitu muntah dan diare. Lokasi dari nyeri abdomen bisa mengarah
pada lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri tersebut. Walaupun
sebagian nyeri yang dirasakan merupakan penjalaran dari tempat lain.
Oleh karena itu nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi dari nyeri
tersebut atau sekunder dari tempat lain.
E. Manifestasi klinis
1. Mekanika sederhana – usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi,
muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing
bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus
minimal.
2. Mekanika sederhana – usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit
atau tidak ada – kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi
“hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal.
3. Mekanika sederhana – kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul
terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus,
nyeri tekan difus minimal
4. Obstruksi mekanik parsial
Gejalanya kram, nyeri abdomen, distensi ringan dan diare
5. Strangulasi
 Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus
dan terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya
bising usus menurun dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau
vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau
mengandung darah samar (Reeves, 2011).
F. Komplikasi
1. Kolik ureter (tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus)
2. Kolik biliaris
3. Kolik intestinal (obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang)
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fisik : Tanda - tanda vital
2. Pemeriksaan abdomen : lokasi nyeri
3. Pemeriksaan rectal
4. Laboratorium : leokosit, HB
5. Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus
6. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi
udara atau lipatan sigmoid yang tertutup
7. Penurunan kadar serium natrium, kalium dan klorida akibat
muntah, peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi
atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena
iritasi pannkreas oleh lipatan khusus
8. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolik
H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Penatalaksanaan kolik abdomen secara Non farmakologi yaitu:
1. Koreksi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
2. Implementasikan pengobatannya untuk syok dan peritonitis
3. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defesiensi protein karena
obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi
4. Reseksi dengan anastomosis dari ujung ke ujung
5. Ostomi barrel ganda jika anastomisis dari ujung ke ujung
terlalu beresiko
6. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan
mendekompresi usus yang di lakukan sebagai prosedur
kedua.
 LAPORAN KASUS

Hari/Tanggal : Selasa, 13 Desember 2022

Jam : 14.00

Pengkaji : Yulia Fadilah Santi

Ruangan : Zumar Kanan

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07 April 2000
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Cicangkanggirang
No.CM : 00-850792
Diagnosa Medis : Colic Abdomen
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Hubungan : Saudara kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : nyeri pada perut
2. Riwayat kesehatan sekarang :
 Pada saat dikaji klien datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan keluhan
nyeri pada semua kuadran abdomen disertai mual dan muntah.
Sebelumnya klien sudah berobat ke dokter tapi nyeri masih terasa.
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada ulu hati
dan menyebar ke abdomen kuadran kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 3 dari 0-10. Nyeri terasa berat apabila beraktivitas
dan berkurang ketika klien sedang istirahat. Klien juga mengatakan
mual dan muntah juga tidak nafsu makan.
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Pada saat dikaji klien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama. Klien mengatatakan tidak memiliki penyakit
asma, klien juga mengatakan tidak ada riwayat darah tinggi. Klien
mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan dan cuaca.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pada saat dikaji klien mengatakan dalam anggota keluargannya klien
tidak terdapat anggota keluarga yang menderita pentakit yang sama
dengan dirinya saat ini. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan
penyakit menurun lain juga disangkal oleh klien.

C. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Psikologis
a. Status Emosional
Klien tampak meringis kesakitan. klien ikhlas menerima sakitnya
dan menyakini akan sembuh kembali.
b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit, klien
mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan pemberian
dari Allah swt., yang patut disyukuri.
2) Indetitas Diri
 Klien adalah seorang perempuan dan klien merasa puas dengan
jenis kelaminya.
3) Peran Diri
Klien merupakan seorang istri dan seorang ibu dari anak-
anaknya
4) Ideal Diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin dapat sembuh
dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah
5) Harga Diri
Klien memahami keadaan dirinta dengan segala kelebihan dan
kekuranganya. Harga diri klien akan meningkat apabila klien
cepat sembuh.
2. Hubungan sosial
Ny. A dikeseharian berperan sebagai ibu rumah tangga, karena tidak
bekerja. Ny.A hanya merawat keluarga dan dirumah. Hubungan klien
dengan lingkungan cukup baik, komunikasi dengan perawat juga baik,
klien bersifat koopretif.
3. Spiritual
Ny.A dan keluarga memeluk agama Islam, dan percaya bahwa
penyakit yang diderita saat ini adalah cobaan dari Allah SWT.
Agama : Islam Baligh/Belum baligh/Halangan lain : Ibadah : Mandiri/dibantu
Penggunaan Kerudung : Ya/Tidak/Kadang-kadang Kegiatan Ibadan lain : -
Bersuci : Wudhu/Tayamum/Tidak tahu
Pelaksanaan Sholat : Teratur/Tidak teratur/Tidak Kemampuan Sholat :
Sholat Berdiri/duduk/berbaring
Kendala tidak sholat : Tidak tahu/mampu/mau
Makna sakit : Ujian/guna-guna/gangguan jin/lainnya
Harapan sembuh : Ya/tidak
Penerimaan tentang penyakit : tidak
menerima/menerima/tawar-menawar
Dukungan komunitas spiritual : Baik/kurang baik Yang paling mendukung :
Keluarga

D. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kebiasaan Di rumah Di rumah Sakit

1. Nutrisi Makan
 Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi,lauk,sayur
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Porsi 1 porsi ½ porsi

 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan,

mual dan muntah

Minum
 Jenis Air putih Air putih

 Frekuensi 6-7 gelas/hari 8 gelas/hari

700-800cc 900-1500cc
 Jumlah (cc)
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan

2. Eliminasi BAB
 Frekuensi 1x/hari Belum BAB
 Warna Kuning Belum
 Konsistensi Berbentuk Belum

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
 Frekuensi Sering Tidak tahu kerena
pake DC

 Warna Kuning Kuning pekat

 Jumlah (cc) Banyak 700cc

Tidak ada Tidak ada
 Keluhan

3. Istirahat dan Tidur

  Waktu tidur
Malam,pukul Tidak tentu 21.00
Siang, pukul Tidak tentu 13.00
 Lamanya 6-8 jam 5-6 jam
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Kebiasaan Diri
 Mandi 2x/hari 1x sehari (washlap)
 Perawatan 1 minggu sekali Belum
kuku
 Perawatan gigi 3x sehari 2x sehari
 Perawatan 1 minggu sekali belum
rambut

E. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran Umum
a. Tingkat Kesadaran : Compos Metris (CM)
GCS E4 V5 M6 = 15
b. TTV TD : 99/58mmHg N : 88x/menit RR : 20x/mnit S : 36,6oC
c. Antopometri
BB : 44kg
TB : -
IMT : -
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pada saat dikaji kebersihan kulit bersih, kulit kepala bersih,
rambut klien tidak rontok dan terlihat lepek, wajah simetris,
tidak ada kelumpuhan di muka. Pada saat dikaji mata klien
berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan pada kelopak
mata, Reflek mengedip (+), respon pupil miosis (mengecil),
konjungtiva terlihat anemis, tidak ada nyeri pada kepala. Pada
 hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
tidak ada penggunaan otot bantu tambahan , tidak terdapat
nyeri pada sinus. Mukosa bibir tampak kering, tidak ada
sianosis. Pada saat dikaji kemampuan mendengar telingan
kanan (+), telinga kiri (+).
b. Leher
Pada saat dikaji tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
getah bening, klien dapat menelan dengan baik saat
minum,klien dapat menoleh ke kiri dan kekanan dengan
normal.
c. Dada
Pada saat dikaji bentuk dada simetris, irama napas regular,
pengembangan dada seimbang, vocal fremitus seimbang kanan
dan kiri, RR 20x/menit. Terdengar suara dullnes, saat dipalpasi
tidak terdapat pulsasi di 4 area katup jantung, bunyi S1 dan S2
lub dub.akral hangat dan CRT < 2 detik, TD 99/58 mmHg, N
88x/menit.
d. Abdomen
Pada saat dikaji bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi,
terdapat edema, perut tampak kembung, bising usus 14x/menit,
terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri. Klien mengatakan nyeri
dibagian abdomen dengan skala nyeri 3 dari (0-10)
e. Genetalia, anus, dan rectum
Pada saat dikaji tidak ada distensi kandung kemih, tidak terjadi
inkontinensia urin, tidak ada gangguan pada area genital, tidak
terpasang dower kateter. Klien belum BAB.
f. Ekstermitas
Pada saat dikaji warna kulit sawo matang, kebersihan kulit
bersih, turgor kulit kering, akral teraba hangat.
Ekstremitas atas : Pada saat dikaji, ROM kedua tangan kiri dan
kanan dapat digerakan dengan bebas kesegala arah. Dapat
melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian tidak ada nyeri
 pada area tagan. Kekuatan otot kanan dan kiri 5/5. Tangan kiri
terdapat Infuse NaCl 500cc/jam.
Ekstremitas bawah : Pada saat dikaji, ROM kedua kaki kiri dan
kanan tidak dapat digerakan dengan bebas kesegala arah. Tidak
dapat melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian karena
ada nyeri pada kaki kiri dan lemah.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,5 12-16 g/dl Normal
Leukosit 5460 3800-10600 sel/uL Normal
Eritrosit 4,73 3,6-5,8 juta/uL Normal
Hematokrit 35,0 35-47 % Normal
Trombosit 226.000 150.000-440.000 sel/uL Normal
Kimia Klinik
AST (SGOT) 33 10-31 U/L Tinggi
ALT (SGPT) 29 9-36 U/L Normal
Ureum 24 10-50 mg/dL Normal
Kreatinin 0,68 0,7-1,13 mg/dL Rendah
GDS 79 70-200 mg/dL Normal

G. Terapi
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1. Infuse NaCl 0,9% 1500cc/24 IV Untuk
jam menggantikan
cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan
 menjaga tubuh
agar tetap
terhidrasi dengan
baik.
2. Omeprazole 1x40mg IV Pengobatan jangka
pendek untuk
tukak lambung dan
tukak duodenum,
tukak lambung dan
duodenum yang
terkait dengan
AINS, lesi
lambung dan
duodenum,
regimen eradikasi
H. pylori pada
tukak peptik,
refluks esofagitis,
Sindrom Zollinger
Ellison.
3. Ondansentron 3x4mg PO Penanggulangan
mual dan muntah
karena kemoterapi
dan radioterapi
serta operasi.
4. Pantoprazole 1x1 PO Untuk mengatasi
berbagai masalah
akibat asam
lambung naik,
contohnya pada
 tukak lambung dan
penyakit refluks
asam, dimana
asam lambung
naik ke
kerongkongan dan
menimbulkan
peradangan.

H. Analisa Data

No Data (DS & DO) Etiologi Masalah

1. DS : Obstruksi usus Nyeri akut
 Klien
mengatakan Peningkatan tekanan
nyeri ulu hati intraluminal
dan menyebar
ke perut bagian Distensi berisi gas, cairan dan
kiri elektrolit
 Klien
mengatakan
Gangguan vaskuler
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Statis vena
dan panas
DO :
 Skala nyeri Edema dinding usus
klien 3 dari (0-
10) Peningkatan distensi dinding
 Nafsu makan usus
klien menurun
 N : 88x/menit
 Penignkatan tekanan intra
abdomen

Saraf afferent

Merangsang nosiseptor
(bradiknin, histamin,
prostaglandin)

Hipotalamus

Persepsi nyeri

Nyeri akut
2. DS : Obstruksi usus Defisit nutrisi
 Klien
mengatakan Peningkatan tekanan
nyeri pada intaluminal
bagian perut
 Klien Distensi berisi gas, cairan dan
mengatakan elektrolit
tidak nafsu
makan
Udara tertampung
 Klien
mengatakan
Peningkatan volume udara
mual dan
muntah
Rangsangan mual
  Klien Muntah
mengatakan
belum BAB Defisit nutrisi
DO :
 Klien tampak
lemah
 Bising usus
14x/menit
 Mukosa bibir
kering

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d proses inflamasi
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
 J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.A Ruangan : Zumar Kanan
No.CM : 00-850792 Diagnosa Medis : Colic Abdomen
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajeman nyeri
inflamasi tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
selama 3x24 jam 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
diharapkan keluhan nyeri 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, keadaan umum klien
berkurang dan klien durasi, frekuensi, kualitas, 2. Untuk mengetahui kualitas
dapate memperhatikan intensitas nyeri nyeri
pengendalian nyeri, 3. Identifikasi skala nyeri 3. Mengetahui tingkat nyeri
dengan kriteria hasil: 4. Identifikasi respon nyeri non verbal yang dirasakan klien
1. Klien mampu 5. Identifikasi faktor yang 4. Mengetahui bagaimana
mempertahankan mempeberat dan memperingan respon pasien
skala nyeri atau nyeri. 5. Dapat meningkatkan rasa
dapat berkurang, 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada nyaman klien dengan
skala nyeri 0-3 kualitas hidup. menghindari faktor yang
Terapeutik : memperberat nyeri
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Nadi normal (60- Edukasi : 6. Untuk mengetahui
100x/menit) 1. Jelaskan penyebab, periode, dan hambatan nyeri terhadap
3. Klien mampu pemicu nyeri kualitas hidup klien
melaporkan 2. Anjurkan memonitor nyeri secara Terapeutik :
kesejahteraan mandiri 1. Untuk mengalihkan dan
fisik dan Kolaborasi : mengurangi nyeri
psikologis 1. Kolaborasi pemberian medikasi, Edukasi :
4. Klien mampu Infus Nacl 0,9% 1500cc/24 jam, 1. Dengan pahamnya
mengenali factor omeprazole 1x40mg IV, pasien mengenai
penyebab dan pantroprazole 1x1 PO, braxidin 3x1 nyerinya akan lebih
menggunakan PO, ciprofloxatin 2x500mg PO. kooperatif dalam
tindakan untuk melakukan asuhan
mencegah nyeri. 2. Klien dapat
5. Klien dapat memanajemen
menggunakan nyerinya dengan cepat
tindakan Kolaborasi :
mengurangi nyeri 1. Untuk mengatasi kenaikan
dengan analgetic asam lambung, meredakan
 dan nonanalgetik kegelisahan dan
secara tepat. mengobati infeksi

2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi

ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
mengabsorbsi nutrient 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui tentang
keadekuatan asupan 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan keadaan dan kebutuhan
nutrisi untuk memenuhi jenis nutrien asupan makanan klien
kebutuhan metabolisme 3. Monitor asupan makanan 2. Untuk membantu
klien membaik, dengan Terapeutik : memenuhi kadar kalori,
kriteria hasil: 1. Sajikan makanan secara menarik dan protein sesuia dengan
1. Mual dan muntah dan suhu yang sesuai kebutahan
berkurang 2. Berikan makanan tinggi serat untuk 3. Untuk menjaga asupan
2. Porsi makanan mencegah konstipasi makan yang dibutuhkan
yang dihabiskan Edukasi : oleh tubuh
meningkat 1. Anjurkan posisi duduk Terapeutik :
3. Nyeri abdomen Kolaborasi : 1. Untuk meningkatkan nafsu
menurun 1. Kolaborasi pemberian medikasi, makan pada klien
ondansentron 3x4mg PO
4. Nafsu makan 2. Untuk mengurangi kerja
membaik usus dan mencegah
5. Frekuensi makan konstipasi
membaik Edukasi :
6. Membrane 1. Meminimalkan atrofi otot,
mukosa membaik meningkatkan sirkulasi,
mencegah terjadinya
kontraktur dan
menurunkan komplikasi
tirah baring serta
meningkatkan
penyembuhan dan
normalisasi fungsi organ.
Kolaborasi :
1. Untuk penanggulangan
mual dan muntah pada
pasien
 K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
SHIFT 1 19.25 1. Mengobservasi TTV Diagnosa Keperawatan 1 & 2: Yulia
SIANG H : TD:120/80 mmHg, N: 88x/menit, RR:20x//menit, S : Fadilah
13 Desember S 36,7oC 1. Klien mengatakan nyeri pada Santi
2022 1 19.30 8. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ulu hati dan perut
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Klien mengatakan nyeri
R : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut apabila banyak bergerak
H : Saat di palpasi terdapat nyeri tekan pada kuadran 3. Klien mengatakan sulit tidur
kiri atas dan bawah, saat di perkusi kuadran kiri karena nyeri
terdapat gas dan cairan, abdomen tampak kembung, 4. Kien mengatakan tidak nafsu
bising usus 14x/menit makan
1 19.35 9. Mengidentifikasi skala nyeri 5. Klien mengatakan mual dan
H : P: klien jarang makan, Q: Nyeri seperti ditusuk- muntah jika makan
tusuk dan panas, R : nyeri pada bagian perut, S : O :
skala nyeri 3 dari (0-10), T : nyeri dirasakan secara 1. TTV: TD:120/80 mmHg, N:
terus- menerus. 88x/menit, RR:20x//menit, S
1 19.40 10. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 36,7oC
 H : Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur 2. P: klien jarang makan, Q:
1 19.40 11. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
memperingan nyeri dan panas, R : nyeri pada
R : Klien mengatakan perut terasa nyeri apabila bagian perut, S : skala nyeri 3
banyak bergerak dari (0- 10), T : nyeri
1 19.40 12. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup dirasakan secara terus-
H : Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur menerus.
karena apabila banyak bergerak perut akan terasa 3. Klien tampak hanya berbaring
lebih nyeri. di tempat tidur
1 19.45 13. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 4. Klien mengetahui penyebab
H : Klien paham dan mengetahui penyebab nyeri nyeri
1 19.45 14. Meganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 5. Diberikan Infus Nacl 0,9%
H : Klien tampak selalu menarik napas dalam saat 1500cc/24 jam, omeprazole
merasakan nyeri 1x40mg IV, ondansentron
2 19.45 15. Mengidentifikasi status nutrisi 3x4mg PO
H : Klien mengatakan tidak nafsu makan, jika A:
makan klien selalu merasakan mual dan muntah Nyeri dan pemenuhan nutrisi belum
1&2 20.00 16. Mengkolaborasi pemberian medikasi, Infus Nacl teratasi terlihat dari klien masih
0,9% 1500cc/24 jam, omeprazole 1x40mg IV, mengeluh nyeri di perut dan mual
muntah.
 pantroprazole 1x1 PO, 2x500mg PO, ondansentron P :
3x4mg PO Lanjutkan Intervensi
H : Diberikan Infus Nacl 0,9% 1500cc/24 jam,
omeprazole 1x40mg IV, ondansentron 3x4mg PO
1 20.30 17. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri

SHIFT 2 06.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien Diagnosa Keperawatan 1 & 2: Yulia
PAGI H: Kebutuhan kalori dan nutrisi klien tercukupi S: Fadilah
14 Desember 2 06.10 2. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang 1. Klien mengatakan nyeri pada Santi
2022 sesuai perut
R: Klien mengatakan kurang nafsu makan karena 2. Klien mengatakan kurang
masih mual nafsu makan karena mual
2 06.30 3. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah 3. Klien mengatakan masih
konstipasi belum bisa BAB
R: Klien masih belum BAB O:
2 06.30 4. Memonitor asupan makanan
 H : Klien mengahabiskan ½ porsi makananya 1. TTV : TD: 115/70 mmHg, N:
2 06.30 5. Menganjurkan posisi duduk 89x/mnt, RR: 20x/mnt, S:
H : Klien makan dengan posisi duduk 36,3oC
1 07.00 6. Mengobservasi TTV 2. Klien mengahabiskan ½ porsi
H : TD: 115/70 mmHg, N: 89x/mnt, RR: 20x/mnt, makananya
S: 36,3oC 3. Skala nyeri 3 dari (0-10)
1 07.15 7. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 4. Diberikan Infus Nacl 0,9%
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1500cc/24 jam, ondansentron
R: Klien mengatakan nyeri pada perut 3x4mg PO
1 07.10 8. Mengidentifikasi skala A:
nyeri
Nyeri belum teratasi terlihat dari skala
H : Skala nyeri 3 dari (0-10)
1&2 12.00 nyeri klien 3 (0-10), klien masih
9. Mengkolaborasi pemberian medikasi, Infus Nacl
mengeluh mual dan tidak nafsu
0,9% 1500cc/24 jam, omeprazole 1x40mg IV,
makan. P:
pantroprazole 1x1 PO, ondansentron 3x4mg PO
Lanjutkan Intervensi
H: Diberikan Infus Nacl 0,9% 1500cc/24 jam,
ondansentron 3x4mg PO
SIFT SIANG 2 12.10 1. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang Diagnosa Keperawatan 1 & 2: Yulia
15 September sesuai S: Fadilah
2022 R : Klien mengatakan sudah tidak mual 1. Klien mengatakan nyeri pada Santi
2. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah perut berkurang
2 12.10 konstipasi 2. Klien mengatakan sudah tidak
R: Klien mengatakan BAB sedikit mual
3. Memonitor asupan makanan O:
2 12.10 H : Klien mengahabiskan 1 porsi makananya 1. TTV : TD: 108/78 mmHg, N:
4. Mengobservasi TTV 80x/mnt, RR: 20x/mnt, S:
1 15.00 H : TD: 108/78 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, 37,2oC
S: 37,2oC 2. Skala nyeri 1 dari (0-10)
5. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 3. Klien mengahabiskan 1 porsi
1 15.10 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri makananya
R: Klien mengatakan nyeri pada perut berkurang 4. Diberikan Infus Nacl 0,9%
6. Mengidentifikasi skala 1500cc/24 jam, ondansentron
nyeri
1 15.15 3x4mg PO
H : Skala nyeri 1 dari (0-10)
A:
7. Mengkolaborasi pemberian medikasi, Infus Nacl
1&2 18.00 Nyeri teratasi dilihat dari skala nyeri 1
0,9% 1500cc/24 jam, omeprazole 1x40mg IV,
(0-10)
pantroprazole 1x1 PO, ondansentron 3x4mg PO
H : Diberikan Infus Nacl 0,9% 1500cc/24 jam, P:
ondansentron 3x4mg PO Intervensi dihentikan