LAPORAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN DIAGNOSA COLIC ABDOMEN
DI RUANG MAKKAH RSI A. YANI
SURABAYA

Dosen Pembimbing :
Sulistyorini, S.Kep.,Ns., M. Tr.Kep

Disusun Oleh :
Nanda Fasichatul Imania 1120021041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dan disusun sebagai
bukti bahwa mahasiswa di bawa ini mengikuti praktikum Profesi :

Nama Mahasiswa : Nanda Fasichatul Imania

Nim : 1120021041
Kompetensi : Keperawatan Medikal Bedah
Waktu Pelaksanaan : 11 Oktober – 07 November 2021

Surabaya, 13 Oktober 2021

Mahasiswa

Nanda Fasichatul Imania

Mengetahui,

Kepala Ruangan Makkah Pembimbing Ruangan Makkah

(Dwi Puspitasari, S.Kep.,Ns) (Istifariana, S.Kep.,Ns)

Dosen
Pembimbing Akademik

(Sulistyorini, S.Kep.,Ns.M.Tr.Kep)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP KOLIK ABDOMEN

1. Definisi Kolik Abdomen
Kolik abdomen merupakan gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang
traktus interstinal. Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan, tetapi peristeltik normal (Reeves, 2011)
2. Epidemiologi Kolik Abdomen
Menurut data dari WHO (World Health Organitation) pada tahun 2012
kurang lebih 7 miliar jiwa, Amerika Serikat berada diposisi yang pertama dengan
penderita kolik abdomen terbanyak sebesar 47% dari 810.000 orang penduduk,
Nyeri abdomen dapat berasal dari dalam organ abdomen termasuk nyeri visceral
dan dari lapisan dinding perut (nyeri somatik).
3. Etiologi Kolik Abdomen
Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen menurut Reeves, 2011
yaitu sebagai berikut:
1. Secara Mekanis :
a. Adhesi (Pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh yang berdekatan
karena radang).
b. Karisnoma
c. Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus
yang terjadi di dalam usus).
d. Obstipasi (Konstipasi yang tidak terobati).
e. Polip (perubahan pada mukosa hidung).
f. Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau saluran).
2. Fungsional (non mekanik)
a. Ileus paralitik (keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus
todak dapat bergerak).
b. Lesi medulla spinalis (suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas)
c. Enteritis regional
d. Ketidakseimbangan elektrolit
 e. Uremia (kondisi yang terkai dengan penumpukan urea dalam darah
karena ginjal tidak bekerja secara efektif).
4. Klasifikasi Kolik Abdomen
1. Kolik abdomen visceral
Kolik abdomen visceral merupakan nyeri yang berasal dari organ dalam,
dimana intervensi berasal dari saraf yang memiliki respon terutama
terhadap distensi dan kontraksi otot, bukan karena iritasi lokal, robekan
atau luka karakteristik nyeri visceral diantaranya sulit terlokalisir,
tumpul, samar, dan cenderung beralih ke area dengan struktur embrional
yang sama.
2. Kolik abdomen alih
Kolik abdomen alih merupakan nyeri yang dirasakan jauh dari sumber
nyeri akibat penjalaran serabut saraf (Reevrs, 2011)
5. Patofisiologi Kolik Abdomen
Penyebab kolik adalah adhesi, karisnoma, volvulus, obstipasi, dan striktur
sehingga menyebabkan inflamasi obstruksi dan perdarahan di abdomen. Dari hal
tersebut abdomen menjadi tidak nyaman dan menimbulkan rasa nyeri. Hal
tersebut dapat menimbulkan banyak masalah yang dapat menganggu pasien. Rasa
sakit perut somatik berasal dari suatu proses penyakit yang menyebar ke seluruh
peritoneum dan melibatkan visera mesentrium yang berisi banyak ujung saraf
somatik, yang lebih dapat meneruskan rasa sakitnya dan lebih dapat melokalisai
rasa sakit dari pada saraf otonom. Telah diketahui pula bahwa gangguan pada
visera pada mulanya akan menyebabkan rasa sakit visera, tetapi kemudian akan
diikuti oleh rasa sakit somatik, setelah peritoneum terlibat. Rasa sakit somatik
yang dalam akan disertai olegh tegangan otot dan rasa mual yang merupakan
gejala khas peritonitis. Refleks sakit perut dapat juga timbul karena adanya
rangsangan pada nervus frenikus, misalnya pada pneumonia. Rasa sakit yang
berasal dari usus halus akan dirasakan di daerah perut bagian atas dan
epigastrium, sedangkan rasa sakit dari usus besar akan dirasakan pada bagian
bawah perut. Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf
yang tidak bermielin yang berasal dari sistem saraf otonom pada mukosa usus.
Implus aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat
penurunan ambang nyeri pada jaringan yang meradanag. Nyeri ini khas bersifat
tumpul, pegal, dan berbatas tidak jelas serta sulit dilokalisai. Implus nyeri dari
visera abdomen atas (lambung, duodenum, panktreas, hati, dan sistem empedu)
mencapai medulla spinalis pada segmen thorakalis 6, 7, 8 serta di rasakan di
daerah epigastrium, implus nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari
ligamentum treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen thorakalis 11 dan
12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah suprapubik dan
kadang kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke
peritorium maka implus nyeri dihantarkan oleh serabut aferen somatis ke radiks
spinals segmentalis.
Patofisiologi sakit perut yang berulang yang fungsional (tidak berhubungan
dengan kelainan organik). Diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang
fungsional dengan penurunan ambang rasa nyeri. Berbagai faktor fisiologik dan
psikologik dapat berperan sebagai mediator dari rasa sakit perut berulang
fungsional.
6. Pathway
7. Manifestasi klinis Kolik Abdomen
a. Mekanika sederhana - usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi,
muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing
bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus
minimal.
b. Mekanika sederhana - usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, muntah sedikit
atau tidak ada, kemudian mempunyai ampas bising usus yang berbunyi
“hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal.
c. Mekanika sederhana - kolon
Kram (abdomen tengah samapi bawah), distensi muncul terakhir,
kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri
tekan difus minimal.
d. Obstruksi mekanik parsial
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Corhn.
Gejalanya kram, nyeri abdomen, distensi ringan, dan diare.
e. Strangulasi
Gejala berkembang dengan cepat, nyeri parah, terus menerus, dan
terlokalisir, distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus
menurun, dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi
berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar (Reeves,
2011).
8. Pemeriksaan penunjang Kolik Abdomen
a. Pemeriksaan USG
b. Pemeriksaan abdomen: lokasi nyeri
c. Pemeriksaan laboratorium: leukosit, HB
d. Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus.
e. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau
lipatan sigmoid yang tertutup.
f. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah,
 peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis
dan peningkatan kadar serum amylase karena iritasi pankreas oleh
lipatan usus.
g. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolik.
9. Penatalaksanaan kolik abdomen
1) Penatalaksanaan farmakologi
a. Terapi Na + K + komponen darah.
b. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan.
c. Dekstrose dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler.
d. Dekompresi selang nasoenternal yang panjang dari proksimal usus
ke area penyumbatan selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif
dengan pasien berbaring miring ke kanan.
e. Antacid (obat yang melawan keasaman).
f. Antihistamine (obat yang berlawanan kerja terhadap efek histamin).
2) Penatalaksanaan Non-farmakologi
a. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
b. Implementasikan pengobatannya untuk syok dan peritonitis.
c. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena
obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi.
d. Reseksi dengan anastomosis dari ujung ke ujung.
e. Ostomi barrel ganda jika anastomisis dari ujung ke ujung terlalu
beresiko.
f. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan
mendekompresi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1) Assesment/ Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan, verifikasi,
dan komunikasi data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga, tenaga kesehatan) kemudian data dianalisis sebagai dasar
untuk diagnosa keperawatan.
a. Identitas klien
Identitas klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku
bangsa, nomor registrasi, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnose
medis
b. Riwayat Kesehatan yang terdiri dari :
1. Diagnosa medik
Sesuai diagnosa yang ditegakkan oleh dokter dengan penjelasan
dari singkatan-singkatan atau istilah medis terkait kolik
abdomen.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan paling mengganggu yang dirasakan klien
sehingga klien datang ke rumah sakit. Keluhan utama yang
dialami oleh penderita kolik abdomen yaitu nyeri perut
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan kronologis peristiwa terkait penyakit klien yang
sekarang dialami sejak klien mengalami keluhan pertama
kalinya sampai klien memutuskan ke rumah sakit. Kronologis
kejadian yang harus diceritakan meliputi waktu kejadian,
cara/proses, tempat, suasana, manifestasi klinis, riwayat
pengobatan, persepsi tentang penyebab dan penyakit. Jika
terdapat keluhan nyeri maka disertai pengkajian nyeri PQRST.
Biasanya tanda yang awal muncul pada penderita kolik
abdomen yaitu merasakan nyeri perut, mual muntah, tidak nafsu
makan, saat buat BaB sakit, dan tampak lemas.
4. Riwayat Kesehatan terdahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya.
Riwayat kesehatan terdahulu yaitu adanya riwayat nyeri perut
sebelumnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji ada atau tidaknya keluarga yang menderita penyakit yang
sama . Riwayat keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
 seperti klien.
c. Pengkajian pola fungsi kesehatan
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mendeskripsikan bagaimana pola kesehatan dan
kesejahteraan klien. Pada saat klien sakit, klien mudah bekerja
sama untuk proses penyembuhan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Berisi tentang pola makan klien, berat badan, intake dan output
makanan. Pada klien kolik abdomen nafsu makannya menurun.
3. Pola eliminasi
Berisi tentang karakteristik urin dan feses yang dikeluarkan.
Karakteristik tersebut meliputi frekuensi, jumlah, warna, bau,
berat jenis. Pada klien kolik abdomen jarang terjadi gangguan
eliminasi baik Bak maupun BAB
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien dengan kolik abdomen kondisi pasien lemah, namum
mampu beraktivitas.
5. Pola istirahat dan tidur
Klien dengan kolik abdomen kemungkinan akan terganggu
saat istirahat, karena nyeri perut.
6. Pola persepsi sensor dan kognitif
Saat pengkajian berlangsung klien dengan kolik abdomen
biasanya masih tetap sadar dan mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.
7. Pola persepsi diri
Menjelaskan tentang gambaran diri, harga diri, ideal diri, dan
peran masing-masing individu. Pada klien dengan kolik
abdomen tidak terjadi gangguan pada pola persepsi.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien dengan kolik abdomen tidak mengalami gangguan pada
seksualitas dan reproduksi.
9. Pola peran dan hubungan
 Klien dengan kolik abdomen tidak mengalami gangguan pada
pola peran dan hubungan.
10. Pola manajemen koping stres
Manajemen koping setiap individu berbeda-beda tergantung
dari berbagai faktor. Pada klien dengan kolik abdomen tidak
mengalami gangguan pada pola manajemen koping stres.
11. Sistem nilai dan kepercayaan
Sistem nilai dan kepercayaan pada penderita kolik abdomen ini
berkaitan dengan klien percaya bahwa ia dapat sembuh dan ia
mampu melakukan semua tindakan untuk kesembuhan
dirinya.
d. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pada klien dengan kolik abdomen, klien tampak meringis
karena merasa nyeri pada abdomen.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pada klien dengan kolik abdomen juga sama dengan klien
lainnya pemeriksaan TTV meliputi pemeriksaan nadi, tekanan
darah, pola pernapasan, dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : kepala simestris, distribusi rambut merata,
rambut hitam , tidak terdapat inflame.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada kepala,
tidak terdapat benjolan abnormal di bagian
kepala.
b. Mata
Inspeksi : mata simestris, bulu mata rata dan berwarna
hitam, sclera putih, tidak anemis, tidak lebam,
tidak edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
abnormal pada kedua mata
c. Telinga
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada luka,
bagian telinga kanan dan keri bersih
Palpasi : tidak adanya nyeri dan benjolan yang
abnormal
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, bersih, tidak ada
lesi, tidak mengalami perdarahan di hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami
perdarahan di hidung
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir tampak sedikit kering, bersih,
tidak ada lesi, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada maslah
f. Leher
Inspeksi : simestris, warna kulit sama dengan sekitarnya
Palapasi : tidak ada pembengkakan pada
kelenjar tiroid dan pembesarn vena
jugularis.
g. Dada
Paru-paru :
Inspeksi : dada klien terlihat mengembang simestris,
tidak ada jejas, tidak ada alat bantu nafas
yanag terpasang
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Jantung :
Inspeksi : tidak ada jejas
Perkusi : pekak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Lup Dup
 h. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut dadar simestris
Palpasi : terdapatnyeri tekan pada perut
Perkusi : timpani semua di lapang perut
Auskultasi : terdengar bising usu 12x/ menit
i. Urogenital
Inspeksi : tidak terpasang kateter
j. Ekstremitas
Inspeksi : bentuk simestris, jumlah tangan dan kaki
lengkap, panjang sama, tidak ada fraktur
Palpasi : tidak ada edema kaki, CRT< 2 detik
k. Kulit dan kaki
Kuku bersih pada kaki kanan dan kiri, tidak ada lesi,
turgor kulit kering, tidak ada benjolan.
l. Keadaan lokal
Kondisi umum tampak lemah, terpasang infuse Nacl
0,9% 20 tpm di tangan kanan, pasie sadar.
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis atas respon
pasien, keluarga, atau komunitas terhadap kesehatan dan proses
kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan
dasar atas pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
yang mana perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat.
a. Nyeri akut b.d. agens cedera fisik.
b. Ansietas b.d. kurang terpapar informasi
 3) Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat Observasi
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun. 2. Identifikasi skala nyeri.
2. Meringis menurun. 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
3. Berfokus pada diri sendiri menurun. 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
4. Kesulitan tidur menurun. memperingan nyeri.
5. Proses berfikir membaik. 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik.
6. Nafsu makan membaik. Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Terapi relaksasi napas
panjang).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Reduksi Ansietas
3 x 24 jam diharapkan tingkat ansietas Observasi
menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
1. Verbalisasi kebingungan menurun Kondisi, waktu, stresor)
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
yang dihadapai menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
3. Perilaku gelisah menurun nonverbal)
4. Perilaku tegang menurun Terapeutik
5. Pola tidur membaik 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
jika perlu
4. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
5. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pmberian obat antiansietas, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bulechek, M gloria, Howark K Butcher, Joanne M Dochterman, Cheryl M

Wagner. (2016) . Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam.
Singapura : Elsevier Inc.

Moorhead, S., Johnson, M., Dkk. (2016). Nursing Outcomes Classification

(NOC) Edisi Kelima. Singapura: Elsevier Inc

Reeves, C. J. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

Juni D, Sihaloho E. Gambaran Karakteristik Pasien Colic Abdomen Di Rumah

Sakit Umum Daerah Labuhan Batu Selatan Tahun 2019. 2020;
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nanda Fasichatul RS : RSI A. Yani Surabaya

NIM : 1120021041 Ruangan : Makkah
Tanggal : 13-10-2021 Jam : 09.00 wib
Pengkajian

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E Register Medik : 64xxxx
Usia : 43 th Tanggal MRS : 12-10-21
Jenis Kelamin :P Diagnosa Medik : Colic Abdomen
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Pulo Wonokromo
wetan

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Sebelum Sakit
Penyakit berat yang pernah diderita :
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat.

Kebiasaan berobat / obat yang biasa dikonsumsi :

Pasien mengatakan mengkonsumsi obat lambung

Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan

Kebiasaan merokok/alcohol :
Tidak merokok dan meminum alkohol

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : nyeri perut

Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri terus menerus pada area perut, P : nyeri muncul
 ketika aktivitas, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : perut, S : skala 4, T : kurang dari
3 menit. Pasien mengatakan mual tetapi tidak sampai muntah, kondisi pasien
lemah, namun mampu beraktivitas. Setelah itu pasien dibawa ke RSI A. Yani
pada tanggal 12 Okt 2021, di IGD pasien diobservasi dan setelah itu
dipindahkan ke ruangan makkah

Upaya yang telah dilakukan

Langsung membawa ke IGD Rumah Sakit A. Yani Surabaya

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Tidak ada tindakan operasi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
diderita pasien dan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
menular maupun penyakit menurun seperti hipertensi maupun diabetes.

Genogram

Ket :
: laki-laki
: perempuan
…….. : serumah
: pasien
4. Riwayat Kesehatan Lingkungan :
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan perdesaaan yang asri dan ramah.
Terdapat fasilitas kesehatan terdekat (puskesmas dan klinik dokter praktik)
yang dapat diakses ketika pasien maupun keluarga mengalami keluhan sakit
yang dirasakan. Terdapat mushollah dan masjid yang cukup besar untuk
melaksanakan kegiatan ibadah.

5. Riwayat Kesehatan Lain : pasien mengatakan riwayat kesehatan dahulu nya

lambung
 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu :  Ya (√)Tidak
Kaca mata :  Ya (√) Tidak
Pendengaran :  Ya (√) Tidak
Lainnya : ___________________________________________

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos mentis
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : 36,2 °C
(√) axilla  rectal  oral
Nadi : 82 kali/menit
(√) teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : 20 kali/menit
(√) normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : 110/78 mmHg
 lengan kanan (√) lengan kiri  berbaring  duduk
TB : 158 cm
BB : 56 kg
IMT : 22,43
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : Normal, tidak ada perdarahan, tidak ada luka
Trakea : Normal
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : tidak ada
 ronchi lokasi : tidak ada
 rales lokasi : tidak ada
 crackles lokasi : tidak ada
(√) tidak ada napas tambahan
Bentuk dada
(√) simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
(√) normal
 lainnya, _______________________________

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah (√) tidak ada
 lainnya, _______________________________
Capillary Refill Time = < 2 detik

B3 (Brain)
(√) composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V=5 M=6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera (√) putih  icterus  merah 
perdarahan
Konjungtiva  pucat (√) merah muda
Pupil (√) isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher : Normal, tidak ada benjolan
Refleks (spesifik) : Normal
Persepsi sensori
Pendengaran :
Kiri : Normal
Kanan : Normal
Penciuman : Normal
Pengecapan  manis  asin (√) pahit
Penglihatan :
Kiri : Normal
Kanan : Normal
Perabaan  panas  dingin  tekan (√) Normal

B4 (Bladder)
Produksi urine : 1500 ml/hari Frekuensi : 7 kali/hari
Warna : kuning Bau : khas
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi (√) tidak ada masalah
 alat bantu, _______________________
Lainnya, __________________________

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Normal
Abdomen (IAPP) :
I : tidak ada acites, tidak ada luka
A : terdapat peristaltic usus 12x/menit
P : timpani
P : terdapat nyeri tekan pada perut
Rectum : Tidak terkaji
BAB : 1-2 kali/1 hari Konsistensi : lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 lavement
 kesulitan  melena  colostomy  wasir
 pencahar
(√) tidak ada masalah
 alat bantu, _____________________________
 diet khusus, ____________________________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi (√) bebas  terbatas
Parese :  ya (√) tidak
Paralise :  ya (√) tidak
Kekuatan otot : Normal 5/5
Lainnya, ________________________________________
Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan (√) tidak
ada kelainan
Lokasi, ____________________________________
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan (√) tidak
ada kelainan
Lokasi, ____________________________________
Tulang belakang : Normal
Warna kulit : (√) ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral : (√) hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor : (√) Baik  cukup 
buruk/menurun

Sistem Endokrin
 Terapi hormon : tidak ada
Karakteristik seks sekunder : tidak terkaji
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
(√) perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal,
_______________________________________________________________
_________
Kebersihan  bersih  kotor,
_______________________________________________________________
_________Perempuan
Payudara (√) simetris  asimetris  benjolan,
Bentuk (√) normal  tidak normal,
Keputihan (√) tidak  ya,
Siklus haid = 28-30 hari (√) teratur  tidak teratur

POLA AKTIVITAS (RUMAH – RUMAH SAKIT)

1. Pola makan
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis menu Nasi, lauk pauk, sayur, Nasi, lauk pauk, sayur
buah
Porsi 1 porsi ¾ porsi
Yang disukai Buah-buahan Buah
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
2. Pola minum
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 8 x/hari 6-7 x/hari
Jenis menu Air putih, teh, susu Air putih, teh
Porsi 8 gelas/hari 6 gelas/hari
Yang disukai Air mineral Air mineral
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3. Kebersihan diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 3 hari 1 kali Tidak pernah
Menyikat gigi 2-3 kali sehari 2 kali sehari
Memotong kuku Teratur Tidak teratur
Ganti pakaian Teratur Teratur
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang Lama: 3 jam Lama: 4 jam
Pukul: 12.00 Pukul: 12.00
Tidur malam Lama: 6-8 jam Lama: 8 jam
Pukul: 20.00 Pukul: 19.30
Gangguan Tidak ada Tidak ada
5. Pola aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama: 1 jam Lama: 10 menit
Pukul: 06.00 Pukul: 06.00
Jenis aktivitas Jalan-jalan Menggerakkan badan dg
rilex
Ketergantungan Tidak ada Tidak ada

PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
(√) kenal  tidak kenal 
lainnya,______________________________
Dukungan keluarga
(√) aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
(√) aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung 
defensif
 curiga (√) kontak mata 
lainnya,__________________________
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya,
_________________________
2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
(√) Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
___________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
(√) Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
___________
Ritual agama yang bermakna saat ini
(√) shalat  baca kitab suci  lainnya,
_____________________________
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
(√) lewat ibadah  rohaniawan  lainnya,
_____________________________
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat (√) tidak ada  lainnya,
___________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
(√) ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
(√) ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman (√) cobaan  peringatan  lainnya,
___________

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 12 Oktober 2021 / 23.12
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Faal Ginjal
BUN 14 7 – 18 mg/dl
Kreatinin 0,74 0,6 – 1,3 mg/dl
Faal Hati
SGOT 51 15 – 37 mg/dl
SGPT 33 12 – 78 mg/dl
Natrium 141,5 135 – 148 mmol/L
Kalium 3,47 3,5 – 5,1 mmol/L
Chloride 113,3 98 – 107 mmol/L

TERAPI MEDIK
- Ceftriaxone 2x1
- Omeprazole 1x1
- Primperan 3x1/2
- Santagesik 3x1
- Buscopan 1 amp
- Cairan IV futrolit 20 tpm
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. E No. RM : 64xxx

Umur : 43 th Ruang : Makkah
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kolik abdomen Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri.
2. P : nyeri muncul ketika Gangguan gerakan
aktivitas. peristaltic
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : perut. Nyeri akut
S : 4 dari 10.
T : kurang dari 3 menit.

DO :
1. Pasien tampak meringis.
2. Pasien tampak gelisah.
3. Pasien sulit tidur.
4. Nafsu makan berubah.

2. DS : Kurang Terpapar Ansietas

1. Pasien merasa bingung. Informasi
2. Pasien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi Perubahan status
yang dihadapi. kesehatan
3. Pasien mengeluh pusing.
Ansietas
DO :
1. Pasien tampak gelisah.
2. Pasien tampak tegang.
3. Sulit tidur.
4. Muka tampak pucat.
5. Suara bergetar.
6. Tremor.
7. Sering berkemih.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E No. RM : 64xxx

Umur : 43 th Ruang : Makkah
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kolik abdomen ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, P : muncuk ketika aktivitas, Q : seperti ditusuk-tusuk, R
: perut, S : 4 dari 10, T : kurang dari 3 menit, pasien tampak meringis,
pasien tampak gelisah, pasien sulit tidur, nafsu makan berubah.

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai

dengan pasien merasa bingung, pasien merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi, pasien mengluh pusing, pasien tampak
gelisah, pasien tampak tegang, sulit tidur, muka tampak pucat, suara
bergetar, tremor, sering berkemih.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E No. RM : 64xxx

Umur : 43 th Ruang : Makkah
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubunagn keperawatan selama 3 x
dengan kolik 24 jam diharapkan Observasi
abdomen tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dari tingkat nyeri 4  3, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
Tingkat Nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non
(L.08066) verbal.
1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
menurun dari skala 2 memperberat dan memperingan
(cukup meningkat) nyeri.
menjadi skala 4 5. Monitor efek samping
(cukup menurun). penggunaan analgetik.
2. Meringis menurun
dari skala 2 (cukup Terapeutik
meningkat) menjadi 1. Berikan teknik nonfarmakologis
skala 4 (cukup untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
menurun). terapi relaksasi nafas dalam).
3. Gelisah menurun dari 2. Kontrol lingkungan yang
skala 3 (sedang) memperberat rasa nyeri (mis.
menjadi skala 4 suhu ruangan, pencahayaan).
(cukup menurun). 3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Kesulitan tidur
menurun dari skala 3 Edukasi
(sedang) menjadi 1. Jelaskan penyebab, periode dan
skala 4 (cukup pemicu nyeri.
menurun). 2. Jelaskan strategi meredakan
5. Nafsu makan nyeri.
membaik dari skala 2 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
(cukup memburuk) mandiri.
menjadi skala 4 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
(cukup membaik). untuk mengurangi nyeri.

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E No. RM : 64xxx

Umur : 43 th Ruang : Makkah
DX Tanggal & Tindakan Paraf
Jam
1. 13-10-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Nanda
09.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
R/ Pasien menjawab dengan kooperatif dan
menunjukkan lokasi nyeri bagian perut
10.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri.
R/ skala nyeri 4
3. Mengidentifiaksi respons nyeri non verbal.
R/ Pasien tampak menahan nyeri
10.20 4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
10.25 R/ Pasien menjawab dengan kooperatif
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
10.30
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi nafas dalam).
R/ Pasien kooperatif mempraktekkan
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
11.00
R/ Pasien kooperatif
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
R/ Pasien kooperatif
1 14-10-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Nanda
13.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
R/ Pasien menjawab dengan kooperatif dan
13.20 menunjukkan lokasi nyeri bagian perut
2. Mengidentifikasi skala nyeri.
R/ skala nyeri 3
14.00 3. Mengidentifiaksi respons nyeri non verbal.
R/ Pasien tampak tenang
15.00 4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
R/ Pasien menjawab dengan kooperatif
15.30 5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi nafas dalam).
R/ Pasien kooperatif mempraktekkan
16.45
6. Memberikan injeksi obat sesuai advis dokter
R/ Pasien kooperatif
1 15-10-2021 1. Mengidentifikasi skala nyeri. Nanda
09.20 R/ skala nyeri 2
11.45 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi nafas dalam).
R/ Pasien kooperatif mempraktekkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E No. RM : 64x-xx

Umur : 43 th Ruang : Makkah
No.DX Tanggal & Evaluasi
Jam
1. 13-10-2021 S : Pasien mengeluh nyeri bagian perut
11.30
O:
1. Pasien tampak meringis.
2. Pasien tampak gelisah.
3. Pasien terkadang masih sulit tidur.
4. Nafsu makan pasien sudah mulai membaik.
P : nyeri muncul ketika aktivitas ringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : perut.
S : 4 dari 10
T : kurang dari 3 menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan.
1. Identifikasi skala nyeri.
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. terapi relaksasi nafas
dalam).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Memberikan injeksi obat sesuai advis dokter
1 14-10-2021 S : Pasien masih mengeluh nyeri bagian perut, akan
16.45 tetapi kalau sudah masuk obat analgetik nyeri
berkurang

O:
1. Pasien tampak rileks.
2. Pasien sudah tidak tampak gelisah.
3. Nafsu makan pasien membaik.
P : nyeri masih muncul ketika aktivitas ringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : perut.
S : 3 dari 10
T : kurang dari 3 menit

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan.
1. Identifikasi skala nyeri.
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi nafas
dalam).
4. Memberikan injeksi obat sesuai advis dokter
1 15-10-2021 S : Pasien mengatakan nyeri nya sudah berkurang
11.45
O:
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tidak tampak gelisah.
3. Nafsu makan pasien membaik.
P : nyeri masih muncul ketika aktivitas ringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : perut.
S : 2 dari 10
T : kurang dari 3 menit

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan, pasien krs
HE : jaga pola makan dan jangan sampai telat makan,
teratur minum obat sesuai advis dokter
 LEMBAR KONSULTASI SUPERVISI
No. Tanggal Pembahasan Paraf