BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KMB

3.1 Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Y No. Reg. : 74XXXX
Umur : 60 tahun Tgl. MRS : 16-10-21
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa : Steven Johnsonsyndrome

Suku : Jawa Pengkajian : 17-10-21 jam 09.00

Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SLA
Alamat : Pelemahan
Penanggung : BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi dan diabetes.
Obat yang diminum Glimepirid 1x2mg, amlodipin 1x 5mg.
Kebiasaan berobat: bila sakit pasien berobat ke klinik dokter terdekat.
Riwayat alergi: pasien tidak memiliki riwayat alergi.

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama: bibir bengkak dan pecah-pecah, timbul bercak luka kemerahan di seluruh
tubuh.

Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan 5 hari sebelum MRS mengeluh nyeri telan dan bibir pecah-pecah lalu
pasien berobat ke klinik dan mendapat resep obat incidal dan cefixime. 3 hari setelah
minum obat tersebut timbul keluhan bibir bengkak dan pecah-pecah, timbul bercak luka
kemerahan di seluruh tubuh. Oleh keluarga dibawa ke IGD RSI Surabaya tgl 16-10-2021
jam 19.30 wib.
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit seperti yang dialaminya
sekarang. Ada riwayat hipertensi dan diabetes dalam keluarga.
Genogram:

Ket :
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal
: Garis tinggal satu rumah
: Garis perkawinan
: klien
: Garis keturunan
 1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan di rumah Tn. Y bersih karna setiap hari selalu dibersihkan
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Tn. Y memiliki riwayat kesehatan: Hipertensi dan Diabetes .

Alat bantu yang dipakai:

- Gigi palsu :  ya √ tidak
- Kaca mata :  ya √ tidak
- Pendengaran :  ya √ tidak

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
P = Klien mengatakan nyeri diakibatkan bercak luka kemerahan di seluruh tubuh

Q = Klien mengatakan nyeri seperti terbakar

R = Nyeri dirasakan di seluruh tubuh dan di tenggorokannya

S = Skala nyeri klien 6 (sedang)

T = Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,50C HR : 113x/mnt TD : 124/74 mmHg RR : 20 x/mnt

√ axilla √ teratur √ lengan kiri √ normal √
teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak
teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk 
kusmaul Lainnya(sebutkan) (Tidak ada)
TB : 170 cm BB : 70 kg IMT = 24.2 (lebih berat badan )
2.2 Body Systems:
2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak tampak adanya cairan atau
sekret, tidak adanya nyeri tekan dan benjolan, fungsi
penciuman baik.
Trachea : Deviasi (-)
 nyeri  dyspnea  orthopnea
 cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum
 tracheosto  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi (Tidak ada tambahan suara)
 rochi : lokasi (Tidak ada tambahan suara)
 rales : lokasi (Tidak ada tambahan suara)
 crackles : lokasi (Tidak ada tambahan suara)
Bentuk dada :
√ simetris  tidak simetris
 Lainnya (sebutkan) (Tidak Ada)
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung: S1 dan S2 normal, gangguan irama (-), suara tambahan (-)
√ normal
 ada kelainan (sebutkan) (Tidak Ada)
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah
 ascites √ tidak ada
 Lainnya (sebutkan) (Tidak Ada)

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

√ composmentis  apatis  somnolent  sopor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M : 6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : √ putih  icterus  merah 
perdarahan Conjungctiva :  pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) : saat diraba tidak pembesaran vena jugularis, tidakda
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran
limfe. Tidak terdapat edema dan nyeri tekan.
Refleks (spesifik) : Tn.Y mata nya terbuka spontan tanpa perlu dipanggil
terlebih dahulu, Tn. Y jika diajak berkomunikasi
merespon baik tidak ada jawaban yang tidak sesuai,
kontak mata terlihat fokus
Lainnya (sebutkan) (Tidak Ada)
2.3.4 Persepsi sensori
Pendengaran :
- kiri : Tampak simetris, ukuran sama besar, tidak ada benjolan
atau edema, tidak terdapat luka, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak berbau, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak tercapat cairan kental, pus, darah
- kanan : Tampak simetris, ukuran sama besar, tidak ada benjolan
atau edema, tidak terdapat luka, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak berbau, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak tercapat cairan kental, pus, darah.
Penciuman : Hidung tampak simetris kanan dan kiri , tidak ada
cairan atau sekret di hidung, tidak ada nyeri tekan dan
edema, fungsi pencciuman baik.
Pengecapan : √ manis: normal √ asin: normal √ pahit: normal
Penglihatan :
- kiri : normal, bentuk sama, penglihatan baik dan jelas,
penglihatan tidak kabur, tidak menggunakan alat bantu
- kanan : normal, bentuk sama, penglihatan baik dan jelas,
penglihatan tidak kabur, tidak menggunakan alat bantu
Perabaan : √ panas: normal √ dingin: normal √ tekan: normal
Lainnya : (tidak ada)
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 2.000 ml/24jam
Warna : Kuning jernih Bau:Tidak menyengat
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi
 nyeri  dipasang kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi
√tidak ada masalah
Alat Bantu : tidak ada
 Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : krusta haemoragic
Abdomen (IAPP) :
I : Tidak terlihat simetris dan tidak adanya
benjolan A : Bising usus 20x/menit
P : Suara terdengar timpani
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Rectum : Hemoroid (-)
BAB : 1x/ hari Konsistensi : Lunak
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 kesulitan  melena  wasir  pencahar
 lavament
√ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) (Tidak ada)
 lainnya (sebutkan)Diet khusus : (Tidak ada)
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi √ bebas  terbatas
- Parese :  ya √ tidak
- Paralise :  ya √ tidak
- Parese :  ya √ tidak
- Kekuatan otot :
5 5

5 5
 Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
Extremitas:
Atas : √ tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang 
perlukaan Lokasi (Tidak ada)
Bawah : √ tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang 
perlukaan Lokasi (Tidak ada)
Tulang belakang : Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-)
Kulit: ada makula eritema morbiliformis, erosi minimal seluruh tubuh, tidak ada bula,
tidak ada pus
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat
 √ kemerahan  pigmentasi
- Akral : √ hangat  panas
 dingin kering  dingin basah
- Turgor : √ baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Karakteristik sex sekunder: (Tidak ada)
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin: Bentuk √  normal  tidak normal (jelaskan)
Kebersihan √  bersih  kotor (jelaskan)
Perempuan:
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) (Tidak
ada) Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) (Tidak
ada)
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) (Tidak
ada) Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) (Tidak ada)
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) (Tidak ada)

III. POLA AKTIVITAS

3.1 Makan:

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis menu Nasi putih, sayur, Bubur, air putih
gorengan, buah, air putih

Porsi 1 porsi habis 3 sendok

Yang disukai Menyukai semua Menyukai semua
makanan makanan tetapi sulit
menelan dan untuk saat
ini nafsu makan menurun
karena sakit tenggorokan
dan bibir bengkak dan
pecah-pecah
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Pantangan Manis, asin Manis, asin

Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3.2 Minum:

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 6-7 x /hari 6-7 x/hari
Jenis minuman Air putih, teh Air putih
Jumlah (Lt/gelas) 250ml/gelas 250ml/gelas
Yang disukai Air putih Air putih
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Manis Manis
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit

Mandi 2 x/hari -
Keramas 3 x/minggu -
Sikat gigi 2 x/hari 2 x/hari
Memotong kuku 1 x/minggu -
Ganti pakaian 2 x/hari 2 x/hari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur

Rumah Rumah Sakit

Tidur malam Lama 6-8 jam Lama 3 – 4 jam

Tidur siang Lama 2 jam Lama ± 1jam

Gangguan tidur Tidak ada Ada

 3.4.2 Aktivitas

Rumah Rumah Sakit

Aktivitas sehari-hari Lama 8 jam Tidak ada

Jenis aktivitas Bekerja sebagai supir Tidak ada

Tingkat ketergantungan Tidak ada Tidak ada

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal √ tidak kenal  lainnya (sebutkan) (Tidak
ada)
Dukungan keluarga:
√ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
√ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:

 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung 

defensif
√lainnya (sebutkan) Pasien
 curiga  kontak mata
kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai √ lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
4.2 Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan √ Allah  Dewa Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan √ Allah  Dewa Lainnya (sebutkan) (Tidak
ada)
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
√ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama

yang diharapkan saat ini:
√ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan √ Lainnya(sebutkan)Tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini:
√ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
√ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman √  Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) (Tidak ada)
a. Pemeriksaan penunjang.

Tabel 4.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien

No Pemeriksaan penunjang Klien

1. Laboratorium Pada tanggal 16-10-21
Pemeriksaan Hematologi
1. WBC : 7.79 10^3/μL* (N: 5-10)
2. Hemoglobin : 16.7 g/dL (N: 14-17.4)
3. Hematokrit : 47 % (N: 45-52)
4. Trombosit: 241 10^3/μL (N: 150-400)
5. Random Glucose : 224 (N: <200)
6. Ureum : 30 mg/dL (N: 7-18)
7. Creatinine : 1.15 mg/dL (N: 0.6-1.3)
8. SGOT: 27 (N: 15-37)
9. SGPT: 24 (N; 12-78)
10. Albumin: 3.2 (N: 3.4-5)
11. SE: Na: 140 (N: 135-148)
K: 3.85 (N; 3.5-5.1)
Cl: 105 (N;98-107)

2 Foto Thorax Pada tanggal 16-10-21

Mild Pneumonia
3 ECG Pada tanggal 16-10-21
Sinus takikardia
 b. Tabel 4.5 Terapi Pasien dengan post op Urolitiasis

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan

tanggal Kandungan Farmakologi
Cairan IV :
Infus PZ 14 tpm Cairan Keseimbangan
kristaloid cairan dan elektrolit
dalam tubuh
Dexametason 3x2.5 mg kortikosteroid
Obat anti inflamasi

Dhypenhidramine 2x10 mg
antihistamin Mengobati alergi

Novorapid 3x6 ui insulin Mengurangi tingkat

gula darah tinggi

Sansulin 10-0-0 insulin Mengurangi tingkat

gula darah tinggi

Salep Kenalog 4x1 (dioles kartikosteroid mengobati luka atau

untuk bibir) peradangan mulut.
antibiotik menghambat
Salep Gentamicyn 2x1 (dioles pertumbuhan kuman-
diseluruh kuman penyebab infeksi
tubuh) kulit
3.2 Analisa Data

Nama Pasien : Tn. Y No. RM : 74XXXX

Umur : 60 tahun Ruang : Shofa

NO DATA ( DS/DO) ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Agen pencedera Nyeri akut(D.0077)
fisiologis
P = Klien mengatakan nyeri (inflamasi)

diakibatkan bercak luka

kemerahan di seluruh tubuh

Q = Klien mengatakan nyeri seperti

terbakar

R = Nyeri dirasakan di seluruh

tubuh dan di tenggorokannya

S = Skala nyeri klien 6 (sedang)

T = Klien mengatakan nyeri

dirasakan terus menerus

DO :
Klien tampak meringis
Vital sign :
Tensi : 124/74 mmhg
Nadi : 113x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 99 %
2 DS: Efek samping Gangguan
Pasien mengatakan ada bercak luka obat/bahan kimia integritas kulit
kemerahan di seluruh tubuh. (D.0129)

DO :
ada makula eritema morbiliformis,
erosi minimal seluruh tubuh, tidak
ada bula, tidak ada pus

3 DS: pasien mengatakan sulit Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

menelan dan nafsu makan menelan makanan (D.0019)
menurun karena sakit tenggorokan,
bibir bengkak dan pecah-pecah

DO:
BB: 70Kg
Di mulut terdapat krusta haemoragic
Albumin: 3.2
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. Y No RM : 74XXXX
Umur : 60 th Ruang : Shofa

NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi)
2 Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan efek samping obat/bahan kimia
3 Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan
3.4 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. Y No RM : 74XXXX

Umur : 60 th Ruang : Shofa
No. Tanggal Diagnosa SLKI SIKI Paraf
DX /jam Keperawatan
1. 17-10-21 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
jam 09.00 dengan agen pencedera keperawatan 3 x 24 jam. ( 1.08238)
progs
fisiologis (Inflamasi)
(D.0077)
Diharapkan nyeri akut teratasi
dengan kriterial hasil :
Observasi
1. identifikasi lokasi,
u
Tingkat nyeri (L08066) karakteristik, durasi, s
Outcome : fruekensi, kualitas
1. Keluhan nyeri dari skala 1 dan intensitas nyeri
(meningkat) menjadi skala 4 2. identifikasi skala
(cukup menurun) nyeri
2. Meringis dari skala 1 3. identifikasi respon
(meningkat) menjadi skala 4 nyeri non verbal
(cukup menurun) Terapeutik
3. Gelisah dari skala 1 4. berikan teknik non
(meningkat) menjadi skala 4 farmakologis untuk
(cukup menurun) mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
5. pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
 6. kolaborasi pemberian
analgetik, bila perlu
2. 17-10-21 Gangguan Integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
jam 09.00 berhubungan dengan efek keperawatan selama 3 x 24 jam ( 1.11353 )
progs
samping obat/bahan kimia
(D.0129)
diharapkan integritas kulit dan
jaringan meningkat dengan kriteria
Observasi
1. Identifikasi penyebab
us
hasil: gangguan intregritas
integritas kulit dan jaringan kulit
(L.14125) Terapeutik
1. kerusakan jaringan dari skala 2. ubah posisi tiap 2 jam
1 ( meningkat ) menjadi jika tirah baring
skala 5 ( menurun ) 3. hindari produk berbahan
2. kerusakan lapisan kulit dari dasar alkohol pada kulit
skala 1 ( meningkat ) kering
menjadi skala 5 ( menurun ) 4. gunakan produk
3. nyeri dari skala 1
berbahan ringan atau
( meningkat ) menjadi skala
alami dan hipoalergik
5 ( menurun )
pada kulit sensitif
4. kemerahan dari skala
1( meningkat ) menjadi skala
Edukasi
5 ( menurun ) 5. anjurkan minum air yang
5. perfusi jaringan dari skala 1 cukup
( menurun ) menjadi skala 5 6. anjurkan meningkatkan
( meningkat ) asupan nutrisi
Kolaborasi:
7. pemberian salep / cream
3. 12-10-21 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nutrisi
jam15.00 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam ( 1.03119 )
progs
Ketidakmampuan menelan
makanan (D.0019)
diharapkan status menelan
membaik dengan kriteria hasil :
Observasi
1. identifikasi makanan
u
status menelan ( L.06052 ) yang disukai
1. reflek menelan dari skala 1 2. monitor asupan makanan
( menurun ) menjadi skala 5 3. monitor hasil
s
( meningkat ) laboratorium
2. usaha menelan dari skala 1 Terapeutik
( menurun ) menjadi skala 5 4. berikan makanan tinggi
( meningkat kalori tinggi protein
3. penerimaan makanan dari 5. sajikan makanan secara
skala 1 ( memburuk ) menjadi menarik dan suhu yang
skala 5 ( membaik ) sesuai
Edukasi
6. anjurkan posisi duduk jika
mampu
Kolaborasi
7. kolaborasi dengan ahli gizi
 a. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. Y No RM : 74XXXX
Umur : 60 th Ruang : Shofa

No Tanggal / jam Implementasi Paraf

1 17-10-2021 Observasi progsus
1) Mengkaji nyeri klien
Respon :
P = Klien mengatakan nyeri diakibatkan bercak

Jam 09.00 luka kemerahan di seluruh tubuh

Q = Klien mengatakan nyeri seperti

terbakar

R = Nyeri dirasakan di seluruh

tubuh dan di tenggorokannya

S = Skala nyeri klien 6 (sedang)

T = Klien mengatakan nyeri

dirasakan terus menerus

2) Melakukan identikasi nyeri

skala verbal
Respon : tampak menyeringai

Jam 12.00 3)Di observasi tanda-tanda vital

Respon : Vital sign
Tensi : 124/74
Nadi : 113
Rr : 20
Spo2 : 99
Suhu : 36,5

Terapeutik
4)Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
Jam 12.00 mengurangi nyeri
Respon : pasien bisa melakukan relaksasi
nafas dalam

Edukasi
5) Memberikan pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Respon : pasien mengerti
2. Jam 15.00 Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
progsus
intregritas kulit
Respon : klien mengatakan kulitnya terasa
gatal dan disertai bercak kemerahan
diseluruh tubuh setelah minum obat
Terapeutik
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Jam 16.00 Respon : klien dapat merubah posisi
tidurnya setiap 2 jam sekali
3. Menghindari produk berbahan dasar alkohol
Respon : Klien mengerti
Edukasi
4. Menganjurkan minum air yang cukup
Respon : klien mengatakan minum sedikit –
sedikit tapi sering
Kolaborasi:
5. Memberikan salep / cream : kenalog dan
Jam 16.00
gentamicyn

1. 6)Di observasi tanda-tanda vital

Respon : Vital sign
Tensi : 118/74
Nadi : 112
Rr : 20
Spo2 : 99
Suhu : 36,5

3. Jam 15.00 Observasi

1. Mengidentifikasi makanan yang disukai
Respon : pasien mengatakan tidak boleh
progsus
makan makanan yang manis - manis
2. Memonitor asupan makanan
Respon : pasien mengatakan belom bisa
makan banyak karena mulutnya sariawan
3. Memonitor hasil laboratorium
Respon : albumin : 3,2
Terapeutik
Jam 17.00 4. Memberikan diit bubur DM PTAC
Respon : pasien menghabiskan ¼ porsi
5. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Edukasi
6. Menganjurkan posisi duduk jika mampu
Respon : pasien bisa duduk
Kolaborasi
Jam 18.00 7. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
 a. EVALLUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. Y No RM : 74XXXX

Umur : 60 th Ruang : Shofa

NO TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF

1 17/10/2021 Jam S : Pasien mengatakan
20.30 P = Klien mengatakan progsus
nyeri diakibatkan bercak

luka kemerahan di

seluruh tubuh

Q = Klien mengatakan
nyeri seperti
terbakar

R = Nyeri dirasakan di

seluruh tubuh dan di

tenggorokannya

S = Skala nyeri klien 6

(sedang)

T = Klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus

O:
1. Keluhan nyeri dari
skala 1 (meningkat)
menjadi skala 3
(sedang )
2. Meringis dari skala 1
(meningkat) menjadi
skala 3 (sedang )
3. Gelisah dari skala 1
(meningkat) menjadi
 skala 3 (sedang )
Tensi : 120/80
Nadi : 110
Rr : 20 -22
Spo2 : 99
Suhu : 36

A: masalah belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan
- identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, fruekensi,
kualitas dan
intensitas nyeri
- identifikasi skala
nyeri
- identifikasi respon
nyeri non verbal

2 Jam 20.30 S:
Pasien mengatakan progsus
bercak luka kemerahan
belum hilang di seluruh
tubuhnya.

O:
ada makula eritema
morbiliformis, erosi
minimal seluruh tubuh,
tidak ada bula, tidak
ada pus
1. kerusakan jaringan dari
skala 1 ( meningkat )
2. kerusakan lapisan kulit
dari skala 1
( meningkat )
3. nyeri dari skala 1
( meningkat ) menjadi
skala 3 ( sedang )
4. kemerahan dari skala
1( meningkat )
5. perfusi jaringan skala
3 ( sedang )
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1. ubah posisi tiap 2 jam

jika tirah baring
2. hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
3. anjurkan minum air
yang cukup
4. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Kolaborasi:
pemberian salep / cream

3 Jam 20.30 S: pasien mengatakan

masih sulit menelan dan progsus
nafsu makan menurun
karena sakit
tenggorokan, bibir
bengkak dan pecah-
pecah

O:
BB: 70Kg
Di mulut terdapat krusta
haemoragic
Albumin: 3.2
1. reflek menelan
skala 1 ( menurun )
2. usaha menelan
skala 1 ( menurun )
3. penerimaan makanan
dari skala 1
( memburuk ) menjadi
skala 2 ( cukup
memburuk )
A : Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. identifikasi
makanan yang
disukai
2. monitor asupan
makanan
3. berikan makanan
tinggi kalori tinggi
protein
4. sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
5. anjurkan posisi
duduk jika mampu
6. Kolaborasi
kolaborasi dengan
ahli gizi